L'ASN est préoccupée par les accidents survenus en radiothérapie

Plusieurs accidents et incidents de radiothérapie ont été déclarés récemment à l'ASN. Cela remet en cause l'impression globale de progrès enregistrés ces dernières années dans le domaine de la radioprotection médicale.
 
Ainsi, en 2005 et 2006, des accidents graves de radiothérapie ont eu lieu dans différents centres hospitaliers en France (Grenoble, Lyon, Epinal).
 
Par ailleurs, des incidents, de nature très différente et sans conséquences sanitaires connues à ce jour, ont été également déclarés :

• deux erreurs d'identification de patients survenues le 21 août 2006 et le 19 octobre 2006 au service de radiothérapie à Angers ;

• l'irradiation par erreur d'une patiente, le 28 juin 2006, au cours d'une séance de radiothérapie à Saint-Etienne ;

• l'oubli, le 2 juin 2006, d'une source d'iridium 192 implantée sur un patient traité par curiethérapie à Amiens.

 
Si l'augmentation des déclarations des professionnels à l'ASN témoigne certainement en faveur d'un changement de culture dans le domaine de la radioprotection en France, les conséquences graves pour plusieurs patients d'une surexposition lors d'une radiothérapie font de cette activité un sujet de préoccupation majeure pour l'ASN.
 
Les investigations menées systématiquement par l'ASN à la suite de ces événements ont montré que leur origine est très largement imputable à des défaillances organisationnelles et humaines. En avril 2006, l'ASN avait ainsi déjà adressé aux professionnels de la radiothérapie une lettre circulaire afin de les sensibiliser aux moyens de prévention des accidents de radiothérapie.
 
L'ASN estime nécessaire de renforcer cette démarche. Ainsi :

• l'ASN vient de demander aux professionnels et à l'Institut national du cancer (InCA) de présenter leurs plans d'actions pour intégrer pleinement la dimension des facteurs organisationnels et humains dans l'activité des services ;

• l'ASN réalise en 2007 avec ses délégations territoriales une enquête auprès des services de radiothérapie afin d'identifier les éventuelles insuffisances d'effectifs dédiés à la radiophysique médicale ;

• l'ASN prépare une décision du collège de l'ASN pour encadrer plus fortement le système de déclaration des incidents et, en particulier, l'enregistrement et l'analyse des événements de chaque service susceptibles de provoquer des incidents ;

• l'ASN étendra, en 2007, ses contrôles des activités médicales au domaine des facteurs organisationnels et humains, avec une vérification systématique du registre des événements et de leur analyse.