Accident de radiothérapie à Lyon : l'ASN engage tous les services de radiothérapie à améliorer la prévention des accidents

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a reçu, le 21 février 2006, la déclaration d'un accident survenu au Centre Hospitalier Lyon-Sud. En novembre 2004, au cours du traitement par radiothérapie d'une pathologie grave, non cancéreuse, un patient a été victime d'une manipulation erronée. La survenue inattendue de signes cliniques anormaux, en mai 2005, a fait suspecter une hypersensibilité aux rayonnements. Du fait de complications successives, le patient est décédé le 11 mars 2006.

Lors de cette radiothérapie, un mauvais réglage du champ d'irradiation a conduit à exposer une zone plus importante que celle prévue par le traitement. L'erreur a été décelée lors de l'unique séance du traitement.

Les investigations menées par l'ASN, notamment par sa division régionale de Lyon, avec l'appui de l'IRSN, ont mis en évidence une erreur d'unité de mesure (cm au lieu de mm) dans la définition du champ d'irradiation, cette unité n'ayant pas été précisée entre 2 opérateurs.

L'ASN considère que les erreurs de transmission doivent être considérées dans le cadre plus large des défaillances organisationnelles et humaines. Celles-ci sont à l'origine de la plupart des accidents mortels de radiothérapie survenus dans le monde ces dernières années.

En conséquence, l'ASN a décidé d'engager les professionnels de la radiothérapie dans une analyse approfondie des défaillances organisationnelles et humaines : il s'agit de définir avec la profession des outils de prévention des incidents/accidents dans les services de radiothérapie, afin de renforcer la sécurité des traitements médicaux.

Pour ce faire,

• l'ASN a, d'une part, adressé une circulaire datée du 19 avril 2006 à l'ensemble des services de radiothérapie français, afin de les sensibiliser aux moyens de prévention des accidents de radiothérapie ;
• l'ASN demandera, d'autre part, au groupe de travail qu'elle coordonne sur l'optimisation des procédures de radiothérapie d'y inclure les défaillances organisationnelles et humaines ;
• l'ASN rendra compte du résultat de ces travaux dans les prochains mois.