Réacteur n°1 Absence de détermination horaire du déséquilibre azimutal de puissance par les thermocouples

Du 3 au 6 juin 2002, lors des relevés des courbes de saturation des chaînes RPN, les équipes de conduite n'ont pas tenu de suivi horaire du déséquilibre azimutal de puissance du coeur, mesure compensatoire associée à ces relevés.

La réalisation des courbes de saturation des capteurs de mesure d'activité neutronique est une intervention fixée par le programme de maintenance préventive relatif au système de surveillance de la réaction nucléaire (système RPN, chaînes 10 à 40 MA).
Cette opération, qui les rend successivement et temporairement indisponibles, est réalisée sous le couvert d'une dérogation aux règles générales d'exploitation. Cette dérogation impose la mise en oeuvre d'une mesure compensatoire consistant à déterminer, au moins une fois par heure, le déséquilibre azimutal de puissance nucléaire par les thermocouples d'instrumentation interne du coeur (système RIC).

Le 3 juin 2002, la chaîne RPN 10 MA est rendu indisponible pour la réalisation de la courbe de saturation. La mesure compensatoire doit alors être mise en oeuvre.
Les agents de conduite en salle de commande sont convaincus que la détermination horaire du déséquilibre azimutal de puissance par les thermocouples n'est pas réalisable sur le site, et en conséquence, décident de ne pas l'effectuer.
Cette position est reprise par les équipes des quarts suivants qui procèdent de manière analogue, c'est à dire sans détermination du déséquilibre de puissance lors des relevés sur les autres chaînes (respectivement RPN 20 MA le 4 juin, RPN 30 MA le 5 et RPN 40 MA le 6).

C'est un ingénieur sûreté nouvellement nommé, qui en prenant sa relève d'astreinte, découvre l'écart le 10 juin.
Une réunion extraordinaire du groupe technique de sûreté du site se prononce sur le caractère significatif de l'événement qui est alors déclaré à l'autorité de sûreté au niveau 0 de l'échelle INES.

Le 8 août, l'examen par l'autorité de sûreté nucléaire du rapport d'analyse de l'événement remis par l'exploitant conduit à constater :
- un défaut avéré et partagé d'attitude interrogative chez les chefs d'exploitation et les ingénieurs sûreté de quart qui se sont succédés entre les 3 et 6 juin, lors de la réalisation des courbes de saturation des chaînes RPN, en reproduisant la même analyse erronée ;
- l'application de procédures inadaptées pour la réalisation de ces courbes.
L'événement n'a eu aucune conséquence sur la protection des populations et de l'environnement.

A la demande de l'Autorité de Sûreté Nucléaire, le directeur du CNPE de Golfech a reclassé cet événement au niveau 1 de l'échelle internationale des évènements nucléaires (INES) pour défaut de culture de sûreté.