Non-respect des règles générales d’exploitation (RGE) et défaut de culture de sûreté

Le mardi 28 novembre 2023, l’opérateur de nuit en charge de l’exploitation de l’installation a quitté son poste de travail sans attendre la relève de son collègue en poste de jour. L’installation était en fonctionnement et les sources radioactives en position de traitement. Il résulte de ce départ l’absence de transmission de consignes entre les deux opérateurs et l’absence de mise sous surveillance du site pendant une durée de 8 minutes. Cet écart a été déclaré par la société IONISOS, le 21 décembre 2023, en tant qu’événement significatif de niveau 0 sur l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

L’incident n’a eu aucune conséquence sur le personnel ni sur l’environnement du fait notamment de la présence de barrières physiques et organisationnelles encore disponibles telles que la supervision du site par l’équipe de télésurveillance et la présence de barrières pour l’accès à la casemate et au site.

A la suite de la déclaration de cet incident, un échange avec l’exploitant a été entrepris par l'Autorité de sûreté nucléaire dans le cadre de l’examen de l’analyse des causes de l’événement et des actions correctives et préventives mises en place par la société IONISOS. Cet échange a confirmé le non-respect des règles générales d’exploitation de l’installation (RGE) et de la consigne concernant la surveillance du site, par manque de culture sûreté de l’opérateur, qui n’a par ailleurs pas informé l’encadrement ou l’astreinte avant sa prise de décision lors de l’événement. De même l’équipe de supervision, en charge notamment de la gestion du risque incendie, n’a pas été informée de ce départ alors qu’en cas d’incendie, elle s’appuie sur le diagnostic de l’opérateur de conduite présent sur site.

Compte tenu de ces éléments, l’exploitant a reclassé, en accord avec l’ASN, cet événement au niveau 1 sur l’échelle INES en raison du défaut de culture de sûreté ayant entraîné le non-respect des règles générales d’exploitation.

L’exploitant a prévu de former l’ensemble des opérateurs de nuit au bon respect des consignes notamment de mise sous surveillance du site.