Non-respect de la procédure d’identification des sources radioactives lors de la préparation d'un colis de transport

Le 4 janvier 2011, l’entreprise IONISOS a expédié au Canada une source radioactive de type C-188 à la place d’une source radioactive de type COB-9 en raison du non-respect de la procédure d’identification des sources radioactives lors de la préparation d'un colis de transport.

La société IONISOS utilise des sources radioactives de haute activité, principalement, pour la stérilisation des dispositifs médicaux. Lors des opérations de chargement et de déchargement, les sources radioactives sont manipulées à l’aide de perches spéciales. L'opérateur doit saisir la source en bout de perche à l'emplacement désigné par le responsable des opérations et l'identifier. Le numéro de la source est alors comparé au numéro attendu.

Lors d’une opération de manutention liée à l’expédition de sources radioactives de plus de 20 ans, l'opérateur a identifié correctement la source mais, au cours de l’opération suivante, a saisi avec la perche de manipulation la source disposée dans l’emplacement voisin dans le module de regroupement. Le contrôle technique, réalisé par le 2ème opérateur en charge de vérifier la localisation correcte de la source saisie, n'a pas permis de détecter cet écart.

L’évènement a été mis en évidence par le destinataire du colis de transport à son arrivée au Canada. Les deux sources présentaient une activité similaire (autour de 20 TBq) ; l’activité totale transportée est donc restée inférieure aux exigences associées au colis de transport, dans lequel les deux types de sources sont autorisés.

Cet événement n'a eu aucune conséquence pour le personnel, ni pour l'environnement, ni pour la sûreté du transport.
Cependant, du fait de la défaillance de plusieurs dispositions de sûreté et du non-respect des procédures associées aux opérations de manutention des sources radioactives, cet événement a été classé au niveau 1 de l'échelle INES.