Fermeture incomplète de la porte blindée d’un bunker de radiothérapie pendant des traitements

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des principales techniques employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à détruire les cellules cancéreuses en utilisant des rayonnements ionisants, principalement des faisceaux de photons ou d’électrons, produits à l’aide d’un générateur électrique, appelé accélérateur. Les niveaux d’énergie de ces rayonnements nécessitent la mise en place de protections, afin de limiter le risque d’exposition de personnes autres que le patient à traiter, notamment le personnel soignant. En particulier, la porte de la salle où est située l’accélérateur, appelée bunker, doit être fermée pendant l’émission des rayonnements ionisants.

Le CHPC a procédé à l’installation d’un nouvel accélérateur dans un bunker spécialement construit à cet effet à partir du dernier trimestre 2021. L’installateur et les physiciens médicaux ont travaillé à la réception des installations et à la validation des faisceaux jusqu’au traitement du premier patient, qui a eu lieu le 9 juin 2022. Après 6 jours de fonctionnement, soit le 17 juin 2022, des manipulateurs ont découvert que, dans certains cas, la fermeture de la porte était incomplète pendant l’émission des rayonnements ionisants. Ainsi la porte pouvait rester ouverte de 1 à 10 cm, sans toutefois qu’il y ait de ligne directe de sortie des rayonnements, du fait de l’encastrement de la porte dans le mur du bunker, formant une chicane.

D’après les premiers éléments à disposition de l’établissement, la fermeture de la porte ne pouvait être complète que si la porte n’était pas arrêtée pendant son ouverture. Or, il semblerait que les manipulateurs, en entrant rapidement dans la salle après le traitement, passent devant un faisceau de sécurité anti-écrasement, arrêtant ainsi le mouvement d’ouverture. Suite à cette interruption et en fonction de la position d’arrêt, la fermeture de la porte qui suivait pouvait ne pas se faire complètement.

L’établissement a pris des mesures correctives immédiates, telle que la mise en place d’un affichage et la vérification de la fermeture correcte de la porte par les manipulateurs. De plus, en accord avec l’installateur, un contacteur externe de fermeture de la porte couplé à l’autorisation d’émettre des rayons X a été installé jeudi 23 juin, ce qui a nécessité l’arrêt des traitements pendant cette journée. Le lendemain, l’installateur est intervenu pour une maintenance curative et pour vérifier l’installation du contacteur externe.

Une reconstitution dosimétrique a conclu à une très faible surexposition en termes de radioprotection pour le personnel, inférieure au dixième de l’exposition quotidienne résultat du rayonnement ambiant d’origine naturelle. Ce problème technique n’a eu aucune conséquence pour les traitements des patients.

Considérant qu’il s’agit d’un problème mineur lié aux composants de sécurité avec maintien d’une défense en profondeur suffisante, l’ASN classe cet événement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).