Contamination de plusieurs salariés et plusieurs locaux d’un secteur de radiothérapie interne vectorisée.

Publié le 18/07/2022

Hôpital de La Timone 13005 Marseille

Le 15 avril 2022, l’Hôpital de La Timone de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le secteur de radiothérapie interne vectorisée de son service de médecine nucléaire.

La radiothérapie interne vectorisée est une technique de traitement du cancer consistant à injecter au patient un produit contenant des éléments radioactifs, qui vont se fixer sur l’organe à traiter afin d’y détruire les cellules cancéreuses.

Le 15 avril 2022, un agent du service a détecté une contamination radioactive au niveau de ses chaussures lors d’un contrôle. Après intervention des services compétents de l’établissement, plusieurs contaminations surfaciques ont également été détectées dans divers locaux du secteur. De plus, des contaminations cutanées ont également été détectées sur d’autres salariés, dont certains ont été rappelés après la fin de leur vacation, le centre ayant des doutes sur la bonne réalisation des vérifications de contamination nécessaires en sortie de zone.

Après avoir identifié ces contaminations des locaux et des agents, l’établissement a pris la décision d’arrêter l’activité du secteur de radiothérapie interne vectorisée pendant plusieurs jours, afin de procéder à la décontamination des locaux.

L’événement serait lié à une mauvaise gestion des préparations radioactives utilisées à des fins médicales thérapeutiques dans le secteur concerné.

Les salariés concernés ont été décontaminés selon le protocole adéquat. Les conséquences dosimétriques de cet événement pour les personnes sont limitées, et restent très inférieures aux valeurs maximales fixées par la réglementation. Cependant, compte tenu des diverses contaminations précitées, qui n’ont pas été détectées en sortie du secteur de radiothérapie interne vectorisée pour certains agents, l’ASN classe cet événement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

L’ASN a procédé le 18 mai 2022 à une inspection de l’établissement. Les vérifications d’absence de contamination des agents en sortie des locaux où sont utilisées des sources non scellées devront être renforcées, puisqu’au moins l’un des salariés n’aurait pas procédé à la réalisation des contrôles nécessaires. L’établissement devra assurer la disponibilité d’instruments de mesure adéquats pour la réalisation de ces contrôles, et renforcer les règles applicables en termes d’utilisation des dosimètres opérationnels.

En savoir plus

Date de la dernière mise à jour : 18/07/2022

Classement de l’incident (INES)

Niveau 1

Anomalie