Incident de radiothérapie au Centre hospitalier de Beauvais

Le 26 novembre 2007, le Centre hospitalier de Beauvais a informé l'ASN d'une erreur d'exposition d'un patient survenue dans le service de radiothérapie.
 
La modification de l'ordre de passage de deux patients traités pour la même localisation a conduit à délivrer, pour l'un d'entre eux et lors d'une seule séance, une partie de son traitement sur une localisation légèrement différente de celle initialement prévue.
 
Selon les responsables de l'hôpital, cette erreur ne devrait pas entraîner de conséquence pour la santé du patient. Ce dernier a été informé de l'événement et fait l'objet d'un suivi médical particulier par le Centre hospitalier.
 
La division de Châlons de l'ASN a procédé à une inspection le 4 décembre 2007 afin d'établir les circonstances de l'incident et d'examiner les mesures correctives prises par l'établissement pour éviter le renouvellement d'un tel incident. L'ASN a noté que le Centre hospitalier de Beauvais s'inscrit dans la démarche de transparence et de déclaration de ce type d'événements demandée par l'ASN. L'inspection a révélé que des progrès peuvent être accomplis en termes d'organisation du service de radiothérapie. A cet égard, l'établissement a engagé un processus d'amélioration du fonctionnement du service basé sur une démarche d'assurance de la qualité.
La division de Châlons de l'ASN vérifiera en 2008 le respect du programme d'amélioration mis en oeuvre par l'établissement.
 
L'ASN classe cet incident au niveau 1 de l'échelle expérimentale ASN-SFRO des événements en radiothérapie qui en compte 7.
 
 
 
 
 L'échelle expérimentale ASN / SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale. Elle est testée sur 1 an à compter du 5 juillet 2007. Le bilan de cette première année d'expérimentation sera évalué conjointement par l'ASN et la SFRO. L'échelle expérimentale ASN / SFRO est consultable sur le site de l'ASN.