Erreur de latéralité en radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 2 août 2019, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer de la cavité buccale par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de l’hôpital Haut-Lévêque.

La radiothérapie externe est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses.

La prescription du radiothérapeute prévoyait la délivrance d’une dose de 60 Gy à gauche, délivrée en 30 séances de 2 Gy. L’erreur de latéralité a été détectée après la 17^e séance lors d’une consultation médicale de suivi de traitement durant laquelle le patient a signalé des effets secondaires sur le côté opposé à la tumeur.

Les vérifications réalisées lors des étapes de préparation du traitement n’ont pas permis de détecter l’erreur. Les causes de cet incident sont en cours d’analyse par l’établissement. Le patient a été informé de l’erreur et de ses conséquences potentielles. Il a été décidé de poursuivre le traitement, modifié en conséquence.

Compte tenu de l’exposition avérée de tissus sains du patient et des effets secondaires observés lors des consultations de surveillance, l’ASN classe provisoirement cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

À la suite de l’analyse de l’événement, le service a mis en place des actions correctives qui portent notamment sur la rédaction d’une instruction relative aux données médicales minimales requises dans la prescription informatique. Une double validation médicale a également été mise en place concernant les paramètres liés à la prescription et à l’identification de la cible à traiter. En outre, le service a procédé à une revue de tous les dossiers de patients en cours de traitement. Aucun autre patient n’a été concerné par une erreur similaire.

L’ASN considère que les mesures correctives proposées permettent de réduire le risque de survenance d’un événement similaire. Leur mise en œuvre effective sera vérifiée prochainement lors d’une inspection dédiée du service de radiothérapie du CHU de Bordeaux.