Erreur de cible en radiothérapie - irradiation d’une côte saine à la suite à d’une erreur de recalage d’images en amont du traitement.

La radiothérapie externe est une technique de traitement du cancer qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses. Les rayonnements ionisants sont administrés sur les localisations à traiter en une ou plusieurs fractions, délivrées sur un ou plusieurs jours.

L’erreur dans la définition de la zone à traiter est survenue au cours de la préparation du traitement. Un recalage erroné entre les images diagnostiques provenant d’un examen de médecine nucléaire couplé à un scanner (TEP-CT) et l’examen dosimétrique scanographique a conduit au contourage d’un volume cible costal voisin de celui qui devait être traité. L’erreur a été détectée à la fin du traitement.

Le patient a été informé de l’erreur et un nouveau plan de traitement lui a été proposé pour traiter la localisation qui aurait dû l’être.

Compte tenu du surdosage d’un volume sain traité à tort, l’ASN classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

Le centre a transmis à l’ASN un compte rendu d’événement significatif incluant l’analyse des barrières de sécurité actuelles et les actions correctives à mettre en place afin d’empêcher l’occurrence d’un événement similaire. Parmi les actions envisagées ou déjà mises en œuvre, l’établissement prévoit, lors de la préparation d’un traitement de même type, l’ajout d’une vérification systématique permettant de s’assurer de la bonne localisation avec validation médicale. L’établissement prévoit aussi la constitution d’une équipe pluridisciplinaire d’analyse périodique des traitements planifiés présentant des facteurs de risque particuliers.

La mise en œuvre effective de ces mesures, la gestion du retour d’expérience et, plus globalement, la démarche de gestion des risques en place seront vérifiées par l’ASN dans le cadre de ses actions de contrôle lors de la prochaine inspection du service de radiothérapie.

L’ASN appelle l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place tout au long du processus de traitement pour se prémunir des risques d’erreur. Elle constate notamment, sur la base des événements significatifs qui lui sont déclarés, que les erreurs survenant à l’étape de contourage s’avèrent particulièrement difficiles à détecter, y compris lors des étapes ultérieures de contrôle qui peuvent être prévues dans le déroulement du parcours de soins ; le traitement des métastases ressort par ailleurs comme situation susceptible de favoriser la survenue d’erreurs.