Incident de radiothérapie au CHU de Toulouse : l'ASN et l'Afssaps demandent l'élaboration d'un protocole national d'étalonnage des micro-faisceaux

En avril 2007, le CHU de Toulouse a déclaré une surexposition concernant des patients traités en radiothérapie stéréotaxique. En juin 2007, la ministre chargée de la santé a confié conjointement à l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) et à l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) une mission d'enquête, actuellement en cours.
 
En complément, l'ASN a saisi, le 26 juin 2007, l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) pour une expertise portant sur la vérification des protocoles expérimentaux d'étalonnage des micro-faisceaux utilisés en radiothérapie stéréotaxique.
 
Dans le rapport d'expertise remis à l'ASN le 16 octobre 2007, l'IRSN confirme que l'erreur de mesure commise sur la détermination de l'un des coefficients d'étalonnage, en avril 2007, résulte uniquement du choix inapproprié du détecteur, dont le volume sensible était trop grand devant les dimensions des faisceaux à étalonner.
 
Dans son rapport, l'IRSN recommande également, pour ce type d'installation, la suspension de l'utilisation des collimateurs coniques de diamètres 4 mm pour les applications de radiothérapie stéréotaxique, tant que des protocoles standardisés d'étalonnage n'auront pas été validés au niveau national, voire international.
 
Sur cette base, l'ASN et l'Agence française de sécurité sanitaire des produites de santé (Afssaps) ont demandé à l'IRSN, le 19 décembre 2007, de porter une attention particulière à l'ensemble de la problématique de l'étalonnage des micro-faisceaux utilisés en radiothérapie stéréotaxique et d'établir, en particulier, un protocole national d'étalonnage de ces micro-faisceaux.
 
Il est à noter que le collimateur conique de 4 mm équipant l'accélérateur Novalis n'est plus utilisé par le CHU de Toulouse et que le centre René Gauducheau de Nantes, seul autre centre français à utiliser un accélérateur Novalis, n'a jamais utilisé ce type de collimateur.
 
L'Afssaps a également décidé d'étendre le contrôle de qualité des installations de radiothérapie externe afin d'y inclure le contrôle de ces micro-faisceaux.
 
 
 
Contact presse (Afssaps) : Aude Chaboissier (01 55 87 30 33) - Magali Rodde (01 55 87 30 22)