Avis d'incident affectant un patient en radiothérapie

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle ASN-SFRO survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants sur des patients dans les activités médicales de radiothérapie externe.
L’ASN publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle ASN-SFRO.

103 avis d'incidents

Publié le 14/04/2019

Chru Hôpital Bretonneau 37000 Tours

Surexposition d’organes sensibles lors d’un traitement par curiethérapie

Le 20 mars 2019, le centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Tours a déclaré à l’ASN un incident survenu le 11 mars dans le service de curiethérapie de l’hôpital Bretonneau. Lors d’un traitement par curiethérapie d’un cancer de la prostate par implants permanents, un patient a reçu une dose excessive au niveau d’organes sains à protéger (urètre et vessie).

Publié le 23/12/2018

Centre de radiothérapie Mermoz - Hôpital Privé Jean Mermoz 69008 Lyon

Erreur de volume traité en radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 12 septembre 2018, d’un événement significatif de radioprotection détecté par le centre de radiothérapie Mermoz de Lyon (69) le 8 août 2018. Cet événement est survenu lors du traitement à visée palliative de métastases cervicales par radiothérapie externe.

Publié le 17/12/2018

Crlcc Eugène Marquis (antenne de Rennes) 35000 Rennes

Surdosage lors d’un traitement par curiethérapie d’une cicatrice chéloïdienne

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 5 novembre 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’un traitement post-chirurgical d’une cicatrice chéloïdienne par curiethérapie réalisé au Centre de radiothérapie Eugène Marquis. Le médecin généraliste du patient a alerté le centre de curiethérapie car, neuf mois après la fin de la curiethérapie, le patient rencontrait des difficultés de cicatrisation.

Publié le 04/12/2018

Crlcc Centre Oscar Lambret 59000 Lille

Erreur de latéralité en radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 28 août 2018, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sinus maxillaire par radiothérapie, réalisé au centre Oscar Lambret de Lille (59).

Publié le 28/11/2018

Centre hospitalier de Niort 79000 Niort

Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe

Le 14 septembre 2018, le centre hospitalier de Niort a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie concernant une patiente prise en charge pour le traitement d’un cancer du sein par radiothérapie. La radiothérapie est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses.

Publié le 30/08/2018

Centre d'oncologie Saint-Yves 56000 Vannes

Erreur de latéralité en radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 10 août 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie, réalisé au centre d’oncologie Saint-Yves (Vannes).

Publié le 07/06/2018

Centre de lutte contre le cancer Nantes Atlantique - Centre René Gauducheau 44800 Saint-Herblain

Erreur de latéralité en radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 26 janvier 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie en conditions stéréotaxiques, réalisée à l’Institut de cancérologie de l’Ouest (ICO), sur le site René Gauducheau de Saint-Herblain.

Publié le 11/03/2018

Centre de lutte contre le cancer Nantes Atlantique - Centre René Gauducheau 44800 Saint-Herblain

Asymétrie du faisceau d’un accélérateur lors du traitement de plusieurs patients en radiothérapie

Le 28 septembre 2017, l’Institut de cancérologie de l’Ouest (ICO) - René Gauducheau (44) a déclaré à l’ASN une asymétrie importante du faisceau d’un accélérateur utilisé pour le traitement de cancers par radiothérapie, ce qui a induit, selon l’établissement, de légers surdosages, pour certains patients, par rapport au plan de traitement prévu.

Publié le 14/09/2017

Chu de Bordeaux - Groupe hospitalier sud - Hôpital du Haut Lévèque 33600 Pessac

Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement de curiethérapie haut débit

Le 18 juillet 2017, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de curiethérapie de l’hôpital Haut-Lévèque (Pessac). Lors d’un traitement de curiethérapie d’une cicatrice vaginale, en complément d’une radiothérapie externe pour cancer de l’endomètre, une patiente a reçu une dose de 20 Gy, en deux séances de 10 Gy chacune, au lieu d’une dose de 10 Gy prescrite en deux séances de 5 Gy.

Publié le 05/03/2017

Chi de Poissy / Saint-Germain-en-Laye (Site de Saint-Germain-en-Laye) 78100 Saint-Germain-en-Laye

Erreur de côté lors d’une radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 15 novembre 2016 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’hôpital intercommunal de Poissy Saint Germain.

Publié le 16/11/2016

Centre de radiothérapie Mermoz - Hôpital Privé Jean Mermoz 69008 Lyon

Réception d'une dose supérieure à celle prescrite

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 19 août 2016 d’un événement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu une dose supérieure à celle prescrite. Le traitement a été délivré en séances de 2,8 Gy au lieu de séances de 2 Gy. L’erreur a été détectée fortuitement après la 31eme séance pour un traitement qui en comportait 35.

Publié le 28/09/2016

Scp de radiothérapie et d’oncologie médicale – Institut du Cancer Courlancy Reims 51100 Reims

Erreur de fractionnement de la dose délivrée au patient lors d’une radiothérapie externe

L’autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 14 décembre 2015 d’un évènement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu la dose prescrite pour un traitement par radiothérapie externe en 2 séances au lieu des 13 prescrites.

Publié le 26/06/2016

Chu de Fort-de-France - Hôpital Albert Clarac 97200 Fort-de-France

Ecart de dose en curiethérapie par implants permanents

Le 28 janvier 2016, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par le CHU de Martinique de la survenue d’un événement significatif dans le domaine de la radioprotection lors d’une curiethérapie de prostate par implants permanents.

Publié le 25/05/2016

Centre de radiothérapie et d’oncologie Saint-Jean 18230 Saint-Doulchard

Erreur sur les conditions de détermination de la dose absorbée pour des faisceaux utilisés en radiothérapie

Le 2 juillet 2015, lors d’une inspection réalisée par l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), accompagnée par l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), le Centre de Radiothérapie et d’Oncologie Saint-Jean à Saint-Doulchard (18) a déclaré deux évènements, résultant d’erreurs dans le calcul de la valeur de référence de la dose délivrée aux patients.