Avis d'incident affectant un patient en radiothérapie

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle ASN-SFRO survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants sur des patients dans les activités médicales de radiothérapie externe.
L’ASN publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle ASN-SFRO.

103 avis d'incidents

Publié le 20/04/2022

Chu de Bordeaux - Groupe hospitalier sud - Hôpital du Haut Lévèque 33600 Pessac

Erreur de traitement de curiethérapie à haut débit de dose pour un patient – utilisation d’un applicateur inadapté

Le 28 mars 2022, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son centre de radiothérapie de l’hôpital Haut-Lévêque. Lors d’un traitement de curiethérapie rectale à haut débit de dose, initié le 28 février 2022, deux séances d’irradiation ont été réalisées avec un décalage de 10 cm par rapport à la zone cible.

Publié le 03/11/2021

Crlcc Centre Antoine Lacassagne 06100 Nice

Exposition involontaire d’un patient dans le cadre d’une curiethérapie

Lors d’une curiethérapie à haut débit de dose comprenant trois séances de traitement, un dysfonctionnement lors de la deuxième séance réalisée en janvier 2021 a donné lieu à l’administration d’une dose supérieure à 150 grays à la peau, selon les calculs de l’établissement réalisés avec des hypothèses majorantes, sur une partie du corps qui ne devait pas être soumis à une irradiation.

Publié le 24/06/2021

Institut de cancérologie H.Hartmann (Institut hospitalier franco-britannique) 92300 Levallois-Perret

Surdosage lors d’un traitement de radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 26 mai 2021, d’un surdosage survenu lors d’un traitement par radiothérapie externe, réalisé à l’Institut de radiothérapie et de radiochirurgie Henri Hartmann (Hauts-de-Seine).

Publié le 22/06/2021

Centre hospitalier La Pitié-Salpêtrière 75013 Paris

Erreur d’identification d’une patiente en radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 4 juin 2021, d’un événement significatif de radioprotection concernant une erreur d’identification d’une patiente dans le cadre d’un traitement par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de l’hôpital Pitié-Salpêtrière à Paris.

Publié le 14/03/2021

SARL Radiothérapie de Bordeaux Nord 33000 Bordeaux

Erreur de côté en radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 5 février 2021, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’un traitement de la glande parotide par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de la Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine (SARL Radiothérapie de Bordeaux Nord).

Publié le 02/11/2020

Centre hospitalier de Belfort-Montbéliard 25200 Montbéliard

Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement par radiothérapie externe

Le 15 septembre 2020, l’Hôpital Nord Franche-Comté a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif en radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer par radiothérapie externe, sur son site de Montbéliard. Il a eu pour conséquence de délivrer au patient une dose supérieure de 30 % à celle prescrite sur l’une des zones à traiter.

Publié le 14/10/2020

Centre hospitalier Saint-Louis 75010 Paris

Surdosage lors d’un traitement par curiethérapie d’une cicatrice chéloïde

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 7 août 2020 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’un traitement post-chirurgical par curiethérapie d’une cicatrice chéloïde de l’oreille, réalisé au service de radiothérapie de l’hôpital Saint-Louis à Paris.

Publié le 09/08/2020

Institut Hollard 38000 Grenoble

Irradiation non prévue d’une partie du corps lors d’un traitement de radiothérapie externe

Le 29 avril 2020, le Groupement hospitalier mutualiste (GHM) de Grenoble a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un incident survenu à l’Institut Daniel Hollard (IDH). Lors d’un traitement de radiothérapie externe au niveau de la jambe droite, un patient a reçu une dose non prévue au pied gauche liée à un positionnement non adapté.

Publié le 01/04/2020

Clinique Sainte-Clotilde 97490 Sainte-Clotilde de la Réunion

Erreur de latéralité en radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 3 mars 2020, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de la clinique Sainte-Clotilde (La Réunion).

Publié le 30/03/2020

Centre médical de Forcilles 77150 Ferolles-Attilly

Erreur de latéralité en radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 24 janvier 2020, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer de la sphère ORL par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de l’hôpital Forcilles (77) de la Fondation Cognacq-Jay. L’hôpital Forcilles fonctionne en partenariat avec le Centre Hospitalier Sud Francilien, où ont lieu les consultations médicales initiales de radiothérapie.

Publié le 28/10/2019

Crlcc François Baclesse 14000 Caen

Erreur de latéralité lors d’un traitement par protonthérapie

Le 7 octobre 2019, le centre de lutte contre le cancer (CLCC) de Caen a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie. Lors d’un traitement par protonthérapie, un patient a reçu 10 séances de traitement de 2,2 Gy sur la paupière droite, au lieu de la paupière gauche. Le traitement initial prévoyait 28 séances de 2,2 Gy au niveau de la paupière gauche pour une dose totale de 61,6 Gy.

Publié le 05/09/2019

Chu de Bordeaux - Groupe hospitalier sud - Hôpital du Haut Lévèque 33600 Pessac

Erreur de latéralité en radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 2 août 2019, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer de la cavité buccale par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de l’hôpital Haut-Lévêque.