Erreur de fractionnement du traitement d’un patient en radiothérapie externe

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à détruire les cellules cancéreuses en utilisant des rayonnements ionisants, principalement des faisceaux de photons ou des faisceaux d’électrons, produits à l’aide d’un générateur électrique, appelé accélérateur. La dose délivrée à la tumeur s’exprime en grays (Gy).

Le but du traitement était de délivrer à la tumeur une dose prescrite de 66 Gy. Une erreur dans la prescription médicale a conduit à délivrer cette dose en 22 séances de 3 Gy chacune, à raison de 5 séances par semaine alors que le protocole qui aurait dû être appliqué était de 33 séances de 2 Gy chacune, à raison de 5 séances par semaine. L’existence d’un autre protocole, pour la même pathologie, pour lequel le fractionnement est fait de 22 séances de 3 Gy, à raison de 3 séances par semaine, aurait entraîné une confusion conduisant à cette erreur dans la prescription du radiothérapeute.

Une fois la dose prescrite atteinte, la durée du traitement, plus courte que prévue initialement, a interpellé les médecins et permis de détecter l’anomalie, le 7 novembre 2022. Le traitement a duré 4 semaines et demi au lieu des 6 semaines et demi. Cette réduction de la durée de délivrance de la dose aux organes à traiter, due au fractionnement inapproprié, induit un risque de toxicité majoré à court terme (aiguë), mais également à plus long terme (tardive) pour certains tissus sains ORL. Cependant cette modification du traitement n’a pas entraîné de perte de chance pour l’effet thérapeutique attendu.

S’agissant d’un événement susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou d’une fonction, l'ASN classe cet événement au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO.

Aucune toxicité aiguë n’a été constatée au cours du traitement ni lors d’une consultation de suivi trois semaines et demi après la fin de la radiothérapie. Un traitement préventif a été administré au patient pour limiter les effets potentiels liés à cette erreur. Il sera revu périodiquement par un oncologue ou un radiothérapeute.