Erreur de côté au cours d’un traitement en radiothérapie externe

La radiothérapie externe est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses. Les rayonnements ionisants sont administrés sur la zone à traiter en plusieurs fractions, délivrées sur plusieurs jours.

Une erreur de latéralité (inversion droite-gauche) est survenue au cours de la préparation du traitement, aboutissant au contourage du sein gauche en place du sein droit comme zone à traiter. Un plan de traitement a ainsi été défini avec un total de 28 séances et une dose délivrée de 2,25 Gy à chacune d’entre elles. Un des facteurs ayant contribué à cette erreur de latéralité pourrait être lié à la présence d’informations discordantes dans le compte rendu de la consultation médicale initiale. Les étapes ultérieures, y compris le contourage et les différentes validations, n’ont pas permis d’identifier cette erreur, qui n’a été détectée qu’à l’issue de la 25^ème séance de traitement.

Compte tenu du surdosage de la région traitée à tort et du risque potentiel d’effets secondaires, l’ASN classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

La patiente a été informée de l’erreur et de ses conséquences potentielles. Un nouveau plan de traitement a été proposé pour traiter le sein qui aurait dû l’être.

L’analyse des causes profondes de cet événement par le centre est en cours pour comprendre pourquoi les  vérifications réalisées lors des étapes de préparation du traitement n’ont pas permis de détecter l’erreur. Déjà confronté à ce type d’erreur de latéralité, l’établissement avait entamé des réflexions sur le processus permettant de garantir l’exactitude de l’information retranscrite sur support numérique et avait engagé des actions, en cours de déploiement, pour réduire ce risque,  telles qu’une évolution du logiciel RT-flow comprenant la mention du côté à traiter, une révision de la procédure de vérification de la latéralité en associant davantage le patient lors de l’étape de repérage de la zone à traiter.

L’établissement doit transmettre à l’ASN sous deux mois un compte rendu incluant l’analyse approfondie des causes, ainsi que les actions correctives prévues, dont l’efficacité devra être vérifiée par le centre. Les mesures mises en place seront également vérifiées par l’ASN lors d’une prochaine inspection.

L’ASN rappelle que le bulletin sur la sécurité du patient de mai 2014 « Les erreurs de côté» permet aux centres de s’interroger sur les situations à risque, ainsi que sur les mesures de prévention et de détection efficaces. Ce bulletin propose des clefs pour éviter ces erreurs de côté des recommandations de deux centres qui ont mené une analyse approfondie suite à un tel événement, ainsi que le témoignage de l’Agence régionale de santé de Bretagne sur son action de prévention conjointe avec le centre Eugène Marquis (Rennes).