Erreur d’étalonnage ayant conduit à un surdosage lors du traitement par radiothérapie externe de six patients dans le cadre de préparations de greffes de moelle osseuse
Le 19 décembre 2022, le centre Léon Bérard (CLB) situé à Lyon a déclaré un événement significatif survenu au sein de son service de radiothérapie externe concernant six patients ayant bénéficié d’une irradiation corporelle totale, dans le cadre de traitements d’hémopathies malignes.
L’irradiation corporelle totale (ICT) est une radiothérapie externe utilisée principalement en tant que phase préparatoire (mise en aplasie) pour une transplantation de moelle osseuse (allogreffe médullaire) de patients souffrant de cancers des cellules sanguines et de leurs précurseurs (leucémies, lymphomes, myélomes,…). Les doses totales sont comprises entre 2 et 12 grays et délivrées en 1 à 6 fractions sur 1 à 3 jours.
En septembre 2022, à la suite du constat de dérive de l’étalonnage du dispositif mesurant la dose prescrite au patient, l’équipe de physique médicale de l’établissement a examiné, a posteriori, l’impact de cette dérive sur les plans de traitements des patients traités selon cette technique. Pour six patients, les doses délivrées par séance de traitement étaient supérieures à celles attendues, d’entre 7,5% et 12,5%.
Compte tenu de la surexposition avérée des patients et de ses conséquences potentielles, et après avis de la société française de radiothérapie oncologique (SFRO), l’ASN classe cet événement au niveau 2+ de l’échelle ASN-SFRO des événements de radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.
A la suite de cet événement, l’établissement a informé les patients concernés, lesquels font l’objet d’un suivi médical adapté, et a mis en place des actions correctives. Les pratiques de contrôles des doses délivrées aux patients ont été modifiées et renforcées. En outre, l’utilisation d’un nouveau système de mesure par chambre d’ionisation positionné directement sur le patient au cours des séances de traitement est envisagée.
L’ASN a examiné les actions correctives proposées et considère qu’elles sont de nature à limiter les risques de survenue d’un événement similaire. La mise en œuvre effective de ces actions sera vérifiée lors de la prochaine inspection du service de radiothérapie du centre Léon Bérard ; cette inspection permettra également de contrôler les mesures générales prises par l’établissement pour assurer la radioprotection des patients.
L’ASN attire, à nouveau, l’attention de l’ensemble des professionnels de la radiothérapie sur les enjeux de radioprotection liés à la maitrise de la dose délivrée au regard des conséquences potentiellement importantes en termes de gravité et de nombre de patients concernés. Elle rappelle les retours d’expérience qu’elle a dressés en 2016 et 2022 à la suite de plusieurs événements relatifs à des erreurs d’étalonnage et souligne la nécessité que les centres de radiothérapie évaluent régulièrement leur processus d’étalonnage.
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Date de la dernière mise à jour : 16/02/2023
Classement de l’incident (ASN-SFRO)
Niveau 2
Incident