Fiches "Retour d’expérience" - Radiothérapie

Les fiches d’informations "Retour d’expérience" alertent sur un événement significatif déclaré à l’ASNR pour éviter qu’il ne se reproduise dans d’autres centres de radiothérapie. L’objectif de ces fiches est d’informer rapidement et de susciter une réflexion dans le cadre de l’analyse des risques des centres.
Les fiches "Retour d’expérience" sont complémentaires du bulletin "La sécurité du patient - pour une dynamique de progrès"

10 publications

Publié le 25/04/2022

Erreur d’étalonnage d’un accélérateur linéaire de particules

Une erreur d’étalonnage d’un accélérateur linéaire de particules a entraîné un écart sur la dose délivrée par l’accélérateur pendant dix mois.
Un centre partage son analyse et ses pistes pour réduire le risque d’erreur lors d’un étalonnage d’accélérateur.

Publié le 16/02/2021

Blocage de la source radioactive lors d’une curiethérapie PDR

Au cours d’une curiethérapie gynécologique à débit de dose pulsé (PDR) d’une patiente hospitalisée, la source radioactive s’est bloquée en phase d’irradiation, au lieu de rentrer dans le projecteur en position de stockage. Un centre partage son analyse et ses pistes pour minimiser la potentielle surexposition d’un patient et pour éviter une exposition inutile des personnels intervenant en cas de blocage de source.

Publié le 20/12/2020

Irradiation fortuite à distance du volume cible suite à un dysfonctionnement lors de la délinéation des volumes

Lors d’une radiothérapie hélicoïdale avec modulation d’intensité au niveau du cavum, un patient a été irradié dans un volume aberrant, créé fortuitement lors de l’étape de délinéation.
Un centre partage son analyse et ses pistes pour éviter une exposition injustifiée d’un patient consécutivement à une erreur lors de l’étape de délinéation des volumes cibles.

Publié le 12/12/2019

Cohérence entre haute tension du scanner de préparation et courbe d’étalonnage du TPS

Une erreur dans les paramètres du scanner lors des examens de préparation a entrainé un écart sur la prise en compte des densités des tissus des patients, avec un impact sur les doses calculées et délivrées.
Un centre partage son analyse et ses pistes pour éviter des discordances entre les paramètres d’étalonnage du scanner de préparation dans le système de planification de traitement (TPS) et les paramètres de réalisation des scanners des patients.

Publié le 27/09/2018

Eviter une erreur de montage d’accessoire au CyberKnife

Les contrôles de qualité sur un CyberKnife (Accuray Inc.) nécessitent l’utilisation et la manipulation de divers accessoires en fonction du type de collimateur utilisé (fixe, IRIS, MLC).
Un centre partage son analyse et ses pistes pour éviter une erreur dans le montage de la pige servant à définir la distance entre la source et la surface d’un fantôme (DSP).

Publié le 21/12/2017

Asymétrie de faisceaux liée à une dégradation prématurée de la cible

Plusieurs contrôles précliniques de dossiers de traitement par arcthérapie volumétrique modulée (VMAT, 6 MV) (analyse des pixels mesurés/calculés), réalisées par le centre concerné, se sont avérés non conformes aux tolérances définies par le centre. L’équipe de physique médicale constate, après investigation, un défaut de symétrie important dans l’axe tête-pieds, sans que l’accélérateur ne l’ait signalé.

Publié le 19/05/2014

Éviter une erreur de positionnement lors d’une imagerie kV-kV

Le positionnement du patient en condition de traitement sous l’accélérateur peut être périodiquement vérifié à l’aide d’un système d’imagerie réalisant des images en mode kilovoltage (kV-kV), en repérant les structures osseuses.