Bilan trimestriel des événements en radiothérapie déclarés à l’ASN, classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO, entre le 1er juillet et le 30 septembre 2011

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Entre le 1er juillet et le 30 septembre 2011, 25 événements significatifs de radioprotection survenus en radiothérapie ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO. Ces événements, sans conséquence attendue pour la santé des patients, ont néanmoins fait l’objet d’une analyse visant à en tirer les conséquences (notamment en termes d’organisation) et à éviter qu’ils ne se reproduisent.

Ces événements ont concerné, pour chacun d’eux, un seul patient.

La majorité des événements (14 sur 25) a pour origine une anomalie de positionnement du patient ayant entraîné l’exposition d’une zone non prévue liée à :

• une erreur de décalage par rapport au point de référence permettant de repérer la zone à traiter (9) ;
• une erreur liée à une mauvaise hauteur de table (1) ;
• une confusion entre point de tatouage et un grain de beauté (1) ;
• un oubli de rotation de la tête de l’accélérateur entre deux séances (1) ;
• une erreur de point d’entrée du faisceau sur une séance (1) ;
• une inversion du côté à traiter (1).

Cinq événements concernent une erreur d’identification de patients par :

• confusion entre deux patients (2) ;
• erreur d’utilisation de cache ou de masque personnalisé (2) ;
• erreur d’importation dans le logiciel de traitement de l’image de référence de positionnement du patient (1).

Quatre événements concernent une erreur de dose liée :

• au fractionnement d’une dose de traitement différent de celui prescrit (3) ;
• à un calcul de dose ne correspondant pas à celle prescrite (1).

Enfin, deux événements sont dus à une erreur de mise en forme du faisceau par l’utilisation d’un cache mal positionné.

Les événements de niveau 1 font l’objet d’investigations de l’ASN dans le cadre d’inspections spécifiques ou à l’occasion des inspections que l’ASN conduit régulièrement dans les centres de radiothérapie. L’ASN examine systématiquement les mesures correctives proposées après l’analyse de l’événement effectuée par le centre.

Les mesures correctives pour la période considérée ont consisté, notamment :

• à recourir à la reconnaissance photographique du patient ;
• à mettre en place une double vérification des points de centrage ;
• à agir au niveau de l’organisation des services en modifiant la répartition des tâches des manipulateurs au poste de traitement.