Bilan trimestriel des événements en radiothérapie déclarés à l'ASN, classés au niveau 1 de l'échelle ASN-SFRO au cours du second trimestre 2009

Entre le 1er avril et le 30 juin 2009, 7 événements ont été classés au niveau 1 de l'échelle ASN-SFRO. Ces événements, sans conséquence attendue pour la santé des patients, sont néanmoins analysés pour en tirer les conséquences (notamment en termes d'organisation) et éviter qu'ils ne se reproduisent.

Les événements n'ont concerné, pour chacun d'entre eux, qu'un seul patient.
 Parmi ces événements :

• 4 concernent une anomalie du positionnement du patient due à une prise en compte erronée de points de repères ou à une confusion de côté (sur 10 séances) ;
• 2 déclarations ont porté sur des erreurs de mise en forme de faisceau (dysfonctionnements lors de la fabrication d'un cache, oubli de caches) ;
• 1 événement concerne la délivrance d'une dose inappropriée due à une erreur de hauteur de la table sur 6 séances.

Les événements de niveau 1 font l'objet d'investigations de l'ASN dans le cadre d'inspections, soit spécifiques, soit lors de l'inspection annuelle que l'ASN conduit dans chacun des centres de radiothérapie. L'ASN examine systématiquement les mesures correctives proposées par le centre après analyse de l'événement.
 Les mesures correctives pour la période considérée ont consisté notamment à formaliser et préciser les modalités de repérage pour la mise en place du faisceau, de réalisation des caches et de contrôle du positionnement du patient.

Contact presse ASN :
 Evangelia Petit, tél : 01 40 19 86 61, evangelia.petit@asn.fr

• Consulter l'échelle ASN-SFRO pour la prise en compte des événements de radioprotection affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale de radiothérapie