Avis d'incidents en radioprotection dans le domaine médical

51 avis d'incidents

Publié le 09/12/2025

Centre d'imagerie nucléaire de la Plaine de France (CINF) 93290 Tremblay-en-France

Erreur d’utilisation d’un activimètre en médecine nucléaire

Le 10 septembre 2025, le Centre d'Imagerie Nucléaire de la Plaine de France (CINPF) de Tremblay-en-France (93) a déclaré à l’ASNR avoir constaté, dans le cadre d’examens de scintigraphie osseuse, la délivrance de doses significativement supérieures à celles prévues. Ces examens, nécessaires à la prise en charge des patients, ont été réalisés par injection d’un produit radioactif appelé traceur, marqué au technétium-99 métastable, et permettent d’apprécier le fonctionnement du squelette grâce à une caméra spécifique. La délivrance de doses supérieures à celles prévues concernent 6 patients pris en charge le 10 septembre 2025.

Publié le 29/10/2024

Société Warning Euromatic 77290 Compans

Erreurs récurrentes de livraison de colis radiopharmaceutiques par un transporteur

L’ASN a été informée le 8 octobre 2024 de l’inversion de deux colis contenant un médicament radiopharmaceutique marqué au Fluor-18 au cours de la livraison de deux services de médecine nucléaire, un situé dans le Val-de-Marne (94) et l’autre dans l’Oise (60), par un chauffeur de la société Warning Euromatic.

Publié le 19/12/2022

Service de médecine nucléaire du Centre cardiologique du Nord 93200 Saint-Denis

L’ASN reclasse au niveau 1 un événement significatif impliquant les transports

Le 1er décembre 2021, la société PETNET SOLUTIONS située à Lisses (91) a déclaré à l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) - en tant que destinataire de colis de substances radioactives - un événement significatif impliquant les transports (EST) relatif à la réception les 23 et 24 novembre, de deux colis vides contaminés chacun au niveau de leur poignée.

Publié le 18/10/2022

Hôpital universitaire Pitié Salpêtrière 75013 Paris

Exposition externe de travailleurs lors d’une greffe de foie

Le 26 juillet 2022, l’hôpital universitaire Pitié Salpêtrière, situé à Paris 13ème, a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif concernant la radioprotection, suite à l’exposition de travailleurs dans une salle d’un bloc opératoire au cours d’une greffe de foie réalisée chez un patient qui avait bénéficié deux jours auparavant d’une radio-embolisation hépatique avec administration de microsphères marquées à l’yttrium-90.

Publié le 08/08/2021

Hôpital privé Armand Brillard 94130 Nogent-sur-Marne

Déclenchement de portique au passage fortuit d’un lot de sources radioactives

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 26 avril 2021, par l’Hôpital privé Armand Brillard (Nogent-Sur-Marne) du déclenchement du portique du centre de tri d’Alfortville (94) de la Société d’Entretien et de Propreté Urbaine (SEPUR) lors du passage d’une benne provenant de leur établissement.

Publié le 08/03/2020

Institut Mutualiste Montsouris 75014 Paris

Perte de grains radioactifs d'iode- 125 - Institut Mutualiste Montsouris

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 24 janvier 2020 de deux événements significatifs en radioprotection (ESR) relatifs à la perte de 10 grains d’iode-125 survenu à l’Institut Mutualiste Montsouris et à la perte d’un grain d’iode-125 survenu à l’hôpital de Paris (75).

Publié le 08/03/2020

Institut Curie 75005 Paris

Perte de grains radioactifs d'iode- 125 - Institut Curie (Paris)

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 24 janvier 2020 de deux événements significatifs en radioprotection (ESR) relatifs à la perte de 10 grains d’iode-125 survenu à l’Institut Mutualiste Montsouris et à la perte d’un grain d’iode-125 survenu à l’hôpital de Paris (75).

Publié le 14/02/2019

Institut Gustave Roussy 94800 Villejuif

Intrusion dans un local d’entreposage des sources de curiethérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 13 septembre 2018, d’une intrusion, sans conséquence pour la sûreté, dans le local de stockage des sources de curiethérapie de l’Institut Gustave Roussy. Cette situation constitue un événement significatif pour la radioprotection.

Publié le 26/04/2018

Hôpital Pitié-Salpêtrière 75013 Paris

Surexposition de deux praticiens à l’hôpital Pitié-Salpêtrière

Le 14 novembre 2017, le groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière a déclaré à l’ASN deux événements significatifs concernant la radioprotection, affectant respectivement un professionnel faisant fonction d’interne et un chef de clinique qui réalisaient des actes interventionnels radioguidés en neuroradiologie.

Publié le 12/02/2018

Hôpital Delafontaine 93200 Saint-Denis

Surexposition d’un radiologue au niveau des mains

Le 20 octobre 2017, le centre hospitalier Delafontaine a déclaré à l’ASN un événement significatif concernant la radioprotection, affectant un radiologue qui effectuait des pratiques interventionnelles radioguidées grâce à un scanner. Du fait d’une transmission tardive des dosimètres au laboratoire chargé d’en effectuer la lecture, il a été découvert en septembre 2017 que ce praticien avait reçu, au premier trimestre 2017, une dose au niveau des mains supérieure à la limite annuelle réglementaire pour un travailleur classé en catégorie A (dose dite « extrémités » supérieure à 500 mSv).

Publié le 07/02/2017

Institut Curie – Centre de recherche 91400 Orsay

Perte de sources radioactives non-scellées

Le 3 février 2017, le Centre de recherche de l’Institut Curie d’Orsay (91) a déclaré la perte d’un colis contenant une source non-scellée de phosphore 32 à l'Autorité de sûreté nucléaire.

Publié le 21/11/2016

Laboratoire de Biochimie Hormonale - Hôpital Saint-Louis 75010 Paris

Perte de déchets radioactifs solides et liquides

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 25 juillet 2016 d’un événement significatif de radioprotection (ESR) relatif à la perte de 17 colis de déchets radioactifs solides et liquides contaminés à l’iode 125 ou au tritium, dont quatre bidons de 10 litres contaminés à l’iode 125, entre les mois de juillet 2015 et d’avril 2016 du Laboratoire de Biochimie Hormonale (LHB) de l’Hôpital Saint-Louis à Paris, Xème.