Erreur d’administration d’une cohorte de six patients en médecine nucléaire
Le 29 janvier 2026, le Centre de Médecine Nucléaire EVESIO IDF – site de Meaux (77) a déclaré à l’ASNR avoir administré, par erreur, un autre médicament radiopharmaceutique que celui qui a été prescrit à une cohorte de six patients venus pour un examen de tomographie par émission de positons couplé au scanner (TEP-TDM) de la prostate. En effet à la fin de l’acquisition des images du premier patient, les opérateurs ont constaté que la fixation du médicament radiopharmaceutique à base de fluor 18 ne correspondait pas à la fixation métabolique du 18F-PSMA mais à celle du 18Fluoro-désoxy-glucose (18F-FDG), un autre médicament radiopharmaceutique utilisé couramment pour les examens diagnostiques de TEP-TDM. Entre temps, cinq autres patients avaient reçu cette injection.
L’examen de tomographie par émission de positons couplé au scanner (TEP-TDM) de la prostate consiste en l’injection d’un médicament radiopharmaceutique marqué au fluor 18 ayant la propriété de s’accumuler dans les cellules cancéreuses spécifiques de la prostate (18F-PSMA). L’injection est réalisée par voie intraveineuse au patient à l’aide d’un dispositif automatisé de préparation et d’administration des médicaments radiopharmaceutiques. Les images sont réalisées après quatre-vingt-dix minutes de repos. L’acquisition dure une quinzaine de minutes.
Les opérateurs ont alors vérifié le chargement du dispositif automatisé et ont confirmé qu’il s’agissait bien d’un flacon de 18F-FDG qui était installé en lieu et place de celui de 18F-PSMA. En effet, alors que la livraison du 18F-PSMA était prévue pour une première administration à 13h00 et celle du 18F-FDG pour démarrer à 15h00, c’est le colis (flycase) de 18F-FDG qui a été livré en premier dans le sas de livraison du service.
Les patients ont été informés dès la détection de l’erreur d’administration et ont été reconvoqués ultérieurement pour réaliser leur examen.
Le service a transmis à l’ASNR le 17 mars 2026, un compte rendu d’événement significatif incluant l’analyse approfondie des causes, ainsi que les actions correctives mises en œuvre, dont l’efficacité devra être suivie par l’établissement. Ainsi les consignes de réception des colis radioactifs, comprenant les contrôles documentaires (marquages, étiquetages et bons de livraison) à effectuer systématiquement avant tout chargement dans le dispositif automatisé de préparation et d’administration, ont été rappelés à l’ensemble de l’équipe et un affichage facilitant la différenciation entre les différents fournisseurs a été mis en place au sein de la radiopharmacie. L’application de ces mesures sera également vérifiée par l’ASNR dans le cadre de ses actions de contrôle.
Par ailleurs, l’ASNR rappelle qu’une lettre circulaire concernant les recommandations à suivre pour la manipulation et l’administration des médicaments radiopharmaceutiques aux patients, à la suite d’une étude conduite par l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN, aujourd’hui intégré à l’ASNR) a été publiée le 26 juillet 2016. Celle-ci a permis d’identifier des conditions favorisant la survenue d’erreurs devant amener les services, dès lors que ces conditions sont transposables, à s’interroger sur les mesures de maîtrise des risques à mettre en place pour faire face à ces dysfonctionnements lors de la préparation et de l’administration des médicaments radiopharmaceutiques. En outre, la sécurisation du circuit du médicament a également fait l’objet d’une publication, par un groupe de travail pluriprofessionnel, d’un bulletin « La sécurité du patient » le 29 février 2020 permettant d’approfondir cette problématique au regard des retours d’expérience de différents établissements et des sociétés savantes de la médecine nucléaire.
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Date de la dernière mise à jour : 07/04/2026
Classement de l’incident (INES)
Événement hors échelle