Dépassement du quart d’une valeur limite d’exposition professionnelle aux rayonnements ionisants en une fois pour un travailleur

Cet événement est survenu de nuit lors de la prise en charge d’un patient pédiatrique au scanner, sur la base de la prescription d’un pédiatre. En pratique, le scanner ne peut être réalisé qu’après accord d’un radiologue, comme prévu par l’article R. 1333-53 du code de la santé publique. La déclaration de l’événement précise que le radiologue a recommandé de ne pas réaliser le scanner du fait de l’agitation du patient. Le scanner a tout de même été effectué à l’aide du manipulateur en électroradiologie médicale (MERM), qui a maintenu le patient. Cette intervention a conduit à l’exposition du MERM et au dépassement du quart de la limite de dose annuelle au cristallin pour ce travailleur.  

Cet événement ne présente pas de conséquences sanitaires pour le travailleur concerné.

Toutefois, en raison du dépassement du quart de la valeur limite annuelle d’exposition professionnelle en une fois, l’ASNR classe cet événement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

Un compte rendu d’événement significatif est attendu sous deux mois. Il présentera les investigations menées pour identifier les causes profondes de cet événement, tant sur le plan technique, qu’organisationnel et humain. Celles-ci devront notamment porter sur la traçabilité de la prise de décision entre le médecin prescripteur de l’acte et le médecin réalisateur.

L’ASNR examinera en particulier les modalités de mise en œuvre du principe de justification, dont les différentes étapes doivent être formalisées « depuis la réception de la demande d’acte, l’analyse préalable de sa justification et sa validation, jusqu’à la décision de réalisation, de substitution ou de non réalisation de cet acte »^[2] ainsi que les actions correctives proposées vis-à-vis des professionnels impliqués dans la prise en charge de patients au scanner notamment lors des vacations de nuit en téléradiologie.