Contamination corporelle externe d’un salarié du service de médecine nucléaire

Le 17 février 2026, lors d’un prélèvement dans le flacon, le dispositif médical n’a pas réussi à prélever l’intégralité du volume prescrit. Le flacon s’est retrouvé en surpression à la suite de la réinjection automatique de la dose diluée dans le flacon. Afin d’identifier le dysfonctionnement, le MERM a déconnecté les aiguilles du kit de prélèvement du flacon. Lors de cette manipulation, il a reçu la projection d’une goutte de solution radioactive sur le front et une autre goutte sur ses lunettes de vue.

Le travailleur a privilégié la poursuite des examens programmés pour la fin de la journée, et n’a procédé à sa propre décontamination que 2 heures et 30 minutes après la projection du liquide radioactif sur son front. La personne compétente en radioprotection présente dans l’établissement au moment des faits n’a pas été prévenue, ni sollicitée pour réaliser les premiers gestes de décontamination et les contrôles radiologiques associés.

L’analyse des causes de l’incident, faite par le service de médecine nucléaire, a révélé l’absence d’une cale en mousse, normalement située sous le flacon livré par le laboratoire pharmaceutique fabriquant le médicament radioactif. En conséquence, le mauvais positionnement en hauteur du flacon a provoqué un décalage des aiguilles de prélèvement et de prise d’air, entrainant la mise en défaut du dispositif de préparation automatique.

Par ailleurs, une analyse dosimétrique a été menée par l’établissement et expertisée par la direction de la recherche et de l’expertise en santé de l’ASNR. Le travailleur a été exposé sur une surface de peau très localisée à une dose supérieure à la limite réglementaire d’exposition annuelle de 500 mSv à la peau. Il a été retiré de son poste de travail présentant un risque d’exposition aux rayonnements ionisants, et a été orienté vers un médecin et une infirmière de prévention et santé au travail.

Compte tenu du dépassement ponctuel d’une des limites annuelles d’exposition d’un travailleur, l’ASNR classe cet événement au niveau 2 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

L’ASNR a mené une inspection le 8 avril 2026 dans le service de médecine nucléaire pour établir un retour d’expérience de cet événement. Les inspecteurs ont contrôlé la pertinence des actions correctives mises en œuvre ou prévues par l’établissement dans le but d’éviter qu’un événement similaire ne se reproduise, avec notamment le renforcement de la culture de radioprotection des travailleurs, le respect des consignes en cas de contamination corporelle et l’utilisation systématique des équipements de protection individuelle (EPI) de type gants et visière pour toute intervention sur l’équipement en cas de dysfonctionnement. Les inspecteurs ont jugé ce plan d’action satisfaisant et seront vigilants à sa déclinaison effective.

L’ASNR indique que l’utilisation de préparateurs/injecteurs automatiques de médicaments radiopharmaceutiques permet de diminuer significativement l’exposition des travailleurs aux rayonnements ionisants notamment aux extrémités, mais rappelle la nécessité de suivre les consignes d’utilisation des dispositifs médicaux définis par les constructeurs, et d’adopter les bons comportements en cas de contamination. Les modalités de formation des professionnels et d’habilitation au poste de travail doivent être décrites dans le système de gestion de la qualité des services de médecine nucléaire à finalité diagnostique, en application de la décision n° 2019-DC-0660[1] de l’ASN entrée en vigueur le 1^er juillet 2019.

[1] Décision n° 2019-DC-0660 de l’Autorité de sûreté nucléaire du 15 janvier 2019 fixant les obligations d’assurance de la qualité en imagerie médicale mettant en œuvre des rayonnements ionisants