Erreur d’étalonnage d’un accélérateur de radiothérapie externe
Le 7 novembre 2025, l’Institut Curie du cinquième arrondissement de Paris a déclaré à l’ASNR un événement significatif ayant affecté la prise en charge en radiothérapie externe de 150 patients. Cet événement a conduit à une surexposition des patients inférieure à 3 % (en moyenne 1,8 %) excepté pour 1 patient, et sans jamais excéder 5 %, lors de la réalisation de leur traitement.
Il a été détecté en octobre 2025, lors de la réalisation d’un contrôle de qualité, une erreur de recopiage du facteur de correction de recombinaison (« Krec ») dans le fichier d’étalonnage lors d’un contrôle antérieur, datant du 16 juillet 2025.
La radiothérapie externe est une technique de traitement du cancer qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants (principalement des rayons X ou des électrons) générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses. Un traitement de radiothérapie externe est généralement composé de plusieurs séances, réparties sur quelques semaines. Afin de s’assurer de la qualité du traitement délivré, un ensemble de contrôles de qualité sont réalisés régulièrement sur les accélérateurs pour vérifier, notamment, que la dose de rayonnements délivrée correspond à celle qui est prescrite. La nature et la fréquence de ces contrôles, ainsi que les modalités de leur réalisation, sont encadrées par une décision de l’Agence nationale du médicament de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).
L’établissement a procédé à la recherche des patients dont les traitements ont été délivrés entre le 16 juillet 2025 et la date de détection de l’anomalie. Il en ressort que 150 patients sont concernés : les doses des traitements qu’ils ont reçus ont été recalculées avec les références validées le 20 octobre 2025. La variation des doses est inférieure à 3% pour l’ensemble des patients, excepté pour un patient pour lequel la variation de dose reste toutefois inférieure à 5%. Ces variations sont sans incidence sur la qualité du traitement.
L’établissement a réalisé une analyse approfondie de l’événement qui a été communiquée à l’ASNR. L’erreur de saisie des valeurs du contrôle du 16 juillet 2025 entraînant l’utilisation d’un mauvais facteur de correction jusqu’au 20 octobre 2025 a été confirmée par l’étude de l’ensemble des fichiers de mesures remplis pendant cette période.
Des actions correctives ont été proposées, principalement sur la gestion des fichiers et la formation des professionnels, que l’ASNR examinera avec attention dans le cadre de ses actions de contrôle pour vérifier leur mise en œuvre effective.
Compte tenu de l’erreur sur un contrôle de calibration et du nombre de patients concernés, l’ASNR classe cet événement au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.
L’ASNR invite les services de radiothérapie à questionner leurs pratiques à partir de la fiche retour d’expérience n° 10 « Erreur d’étalonnage d’un accélérateur linéaire de particules » publiée le 25/04/2022.
Date de la dernière mise à jour : 02/03/2026
Classement de l’incident (ASNR-SFRO)
Niveau 1
Événement