446 rôle fondamental en matière de sûreté. Les enseignements tirés de ces événements se traduisent par de nouvelles exigences pour les éléments importants pour la sûreté et de nouvelles règles de fonctionnement. L’exploitant doit donc mettre en place pour son installation un système fiable de détection, de correction et de prise en compte des enseignements des événements intéressant la sûreté. Le graphique 1 présente l’évolution du nombre d’événements significatifs déclarés dans les installations du cycle du combustible. Les actions de contrôle menées par l’ASN sur ces événements et leur gestion par les exploitants permettent notamment d’identifier: – les événements récurrents sur une même installation; –les événements nécessitant un retour d’expérience vers d’autres installations pour confirmer ou infirmer leur caractère générique, c’est-à-dire affectant ou susceptible d’affecter plusieurs installations d’un ou plusieurs exploitants. Il convient de noter une nette augmentation du nombre d’événements significatifs déclarés en 2009 par rapport notamment à 2007 et 2008. Ceci provient en bonne partie, directement ou indirectement, du fait que l’ASN a engagé une démarche forte auprès des exploitants concernés afin que les critères de déclaration d’événements significatifs soient plus scrupuleusement respectés. Le fait marquant de l’année 2009 a été l’incident survenu le 3 mars 2009 dans l’installation MÉLOX, incident qui a été classé 2 sur l’échelle INES: à l’occasion d’une opération exceptionnelle de réception d’échantillon à base d’oxyde de plutonium et d’uranium en provenance d’une entité extérieure à l’installation, l’introduction d’une masse de matières fissiles dans un poste de travail a conduit au dépassement de la limite de sûreté-criticité2 applicable. Ce dépassement est dû à l’application d’une procédure inadéquate et non formalisée. Il n’est pas dû à l’erreur d’un opérateur. Par ailleurs, le logiciel de comptabilité des matières fissiles qui permet la vérification du respect des limites autorisées lors de chaque entrée-sortie de matières, n’a pas généré d’alarme, car il ne prenait pas en compte ce type d’opération. La limite de matières fissiles définie dans le référentiel de sûreté de l’installation n’a été dépassée que de 1%. Ce type de limite, qui fait l’objet de prescriptions de l’ASN, est établi à la conception de l’installation afin de conserver pendant l’exploitation une marge de sûreté-criticité très importante. Du fait de cette marge, l’événement n’a pas eu de conséquence sur le plan de la criticité. S’agissant des inspections menées au cours de l’année 2009 dans les installations du groupe AREVA, elles ont montré que les événements détectés, quand ils le sont, continuent à ne pas être suffisamment exploités. L’ASN a observé que si les situations anormales sont correctement détectées, l’analyse qui en est faite ne conduit pas toujours les exploitants à avoir une vision partagée des problématiques de sûreté et à en tirer tous les enseignements. L’ASN attend une amélioration notable du retour d’expérience basé sur les événements significatifs. Graphique 1: évolution du nombre d’événements dans les installations du cycle du combustible depuis 2000 2. Cette limite vise à se prémunir contre un accident de criticité correspondant au démarrage d’une réaction nucléaire non contrôlée lorsque la masse de matières nucléaires dépasse un certain seuil, appele «masse critique».
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