369 CHAPITRE LES CENTRALES NUCLÉAIRES D’EDF 12 L’ASN considère que le management de la sûreté doit s’intégrer dans le système de management général afin de garantir que la sûreté est prise en compte au même titre que les autres intérêts protégés par la loi TSN, tels que la radioprotection, la protection de l’environnement mais aussi la sécurité du réseau électrique, la garantie de l’approvisionnement du pays en électricité ou encore des objectifs de maîtrise des coûts, de disponibilité des installations ou de capacité de l’entreprise à affronter la concurrence. Améliorer la sûreté doit être un objectif permanent pour le système de management des sites. Lors des inspections, l’ASN a pu apprécier le suivi des actions de progrès engagées par les sites, qui est globalement satisfaisant. Des améliorations sont à apporter à la traçabilité du suivi des actions de progrès. Par ailleurs, il est important que ces actions soient formulées de façon claire et avec une échéance précise. L’ASN constate que les événements significatifs déclarés par EDF au titre du retour d’expérience mettent parfois en évidence des défaillances dans les dispositions mises en place pour maîtriser la qualité des activités concernées par la sûreté: manque d’attitude interrogative, absence de partage des doutes avec un collègue ou avec la hiérarchie, prise de décision erronée sans confrontation avec l’ingénieur sûreté, contrôles non réalisés ou de façon superficielle, prise d’initiative sans analyse de risque appropriée, défaut d’indépendance d’un acteur de la ligne indépendante de sûreté. Des éléments de contexte constituent parfois des facteurs ayant pu contribuer à l’événement, tels que le report ou le décalage d’activités, la pression temporelle. 2⎮ 1⎮ 4 Surveiller la qualité des activités sous-traitées Les opérations de maintenance des réacteurs du parc électronucléaire français sont en grande partie sous-traitées par EDF à des entreprises extérieures. EDF fait appel à environ 20000 prestataires et sous-traitants. Inspection inopinée du 19 juin 2009 de l’ASN à la centrale nucléaire de Dampierre-en-Burly à la suite de la surveillance inadaptée d’un prestataire Le 29 mai 2009, dans le cadre de l’arrêt pour maintenance et rechargement du réacteur n° 1 de la centrale nucléaire de Dampierre-en-Burly, il a été porté à la connaissance de l’ASN la non-réalisation d’une opération de maintenance sur le groupe motopompe 1 RCV 003 PO par la société sous-traitante de l’entreprise prestataire qui en était chargée, bien que les documents relatifs à cette intervention aient été remplis et indiquent le contraire. À la suite de cet événement, l’ASN a réalisé une inspection inopinée le 19 juin 2009. Cette inspection a permis d’identifier comme étant à l’origine de cet événement un enchaînement de défauts de qualité dans la préparation de l’intervention et de lacunes dans la communication et le suivi sous assurance de la qualité du dossier par EDF et par l’entreprise prestataire. Les inspecteurs ont jugé que la surveillance réalisée par le site est défaillante, alors même que le prestataire était sujet à une surveillance renforcée par EDF du fait de multiples écarts relevés lors de ses interventions dans les centrales nucléaire d’EDF en 2007 et en 2008. Les nombreux écarts relevés par les inspecteurs traduisent une surveillance inadaptée de la part d’EDF lors de la réalisation de cette intervention: – absence d’organigramme et de programme de surveillance de l’activité; – manque d’effectifs alloués à la surveillance; – non-réalisation de l’analyse préalable à l’intervention qui doit permettre l’identification des actions de surveillance à réaliser; – absence du chargé de surveillance à la réunion d’enclenchement; – non-pilotage par le chargé de surveillance de la réunion de levée des préalables; – absence de réunion à l’ouverture du chantier avec visite contradictoire et procès-verbal formalisé; – aucun point d’arrêt apposé sur le plan de qualité de l’intervention, à l’exception de la première et de la dernière phases, correspondant respectivement à la levée des préalables et à la vérification du renseignement du plan de qualité en fin d’intervention, ceci bien que le prestataire soit placé par EDF sous surveillance renforcée; – aucune action réelle de surveillance renforcée sur cette intervention; – non-interruption immédiate du chantier malgré les défaillances constatées par EDF. De plus, la surveillance exercée par EDF n’a pas permis de détecter que le remplissage par le prestataire du plan de qualité de l’intervention n’était pas réalisé en temps réel. Les fiches de surveillance remplies par le chargé de surveillance ont été réalisées après l’intervention; elles ne sont ni datées ni contresignées par le prestataire ou son sous-traitant, qui n’a donc pas pu partager les écarts reprochés et proposer des actions correctives.
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