thérapeutique ont été déclarés à l’ASN. Pour l’essentiel, ces événements sont survenus lors d’un processus médical de radiothérapie externe (97%). 4 événements sont survenus lors d’un traitement par curiethérapie, dus à des dysfonctionnements de matériel ou à des erreurs de calcul du temps de traitement. Parmi ces événements, les deux tiers environ sont de nature aléatoire: l’erreur s’est produite pour un seul patient au cours d’une seule séance et a été effectuée lors de la réalisation de la séance de traitement sans qu’il y ait d’erreur dans le dossier technique du patient. En revanche, plus du tiers des événements sont de nature systématique, c’est-à-dire liés à la présence de données erronées dans le dossier du patient et reproduits à chaque séance jusqu’à la détection de l’erreur. Enfin, peu fréquemment, les événements sont issus d’erreurs de caractérisation dosimétrique de l’équipement (erreur d’étalonnage par exemple). L’origine de l’ensemble des événements de radiothérapie externe est le plus souvent de nature humaine et organisationnelle: organisation défaillante (défaillance des points de contrôle, défaillance des systèmes de communication entre opérateurs…). La majorité des événements déclarés sur l’année 2009 a été sans conséquence sur la santé des patients. Pour ce qui concerne la radiothérapie externe, 120 événements ont été classés à un niveau inférieur ou égal à 1 sur 127 événements déclarés. 7 événements ont été classés au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO, événements occasionnant ou susceptibles d’occasionner une altération modérée d’un organe ou d’une fonction, et ont fait l’objet d’un avis d’incident sur le site Internet de l’ASN. Par ailleurs, l’un des 4 événements survenus en curiethérapie a été classé au niveau 2 sur l’échelle ASN-SFRO. Événements significatifs concernant des patients soumis à une exposition à visée diagnostique En 2009, 27 événements significatifs concernant des patients soumis à une exposition à visée diagnostique ont été déclarés à l’ASN. 74% des événements déclarés concernaient des actes réalisés en médecine nucléaire. L’un d’entre eux a eu pour origine une erreur d’administration d’iode 131 en médecine nucléaire: un patient admis pour un examen à visée diagnostique a reçu par erreur une dose thérapeutique d’iode 131. Cinq événements concernaient la radiologie interventionnelle. L’un d’eux a été déclaré à l’ASN par les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (HUS) en mars 2009 à la suite de la survenue d’effets indésirables chez quatre patients traités pour des pathologies vasculaires cérébrales. Les différentes investigations et expertises menées ont mis en évidence que l’appareil en cause ne présentait aucune défaillance technique. Les effets observés résultaient, d’une part, du choix des modalités d’utilisation de l’appareil par les praticiens concourant à la délivrance d’un niveau de dose très important à mettre en regard de la pathologie traitée et, d’autre part, de conditions de réglage non optimisées ayant été favorisées par des défaillances de nature organisationnelle. Les enseignements tirés de l’analyse de cet événement ont permis non seulement aux HUS d’améliorer la qualité et la sécurité des actes de radiologie interventionnelle mais plus globalement de dresser un premier retour d’expérience et d’émettre des recommandations pour l’amélioration des pratiques en neuroradiologie interventionnelle. La mise en œuvre de ce plan d’actions conséquent et novateur permet aux HUS de se situer parmi les établissements français mettant en œuvre les pratiques les plus avancées en matière de radioprotection des patients dans le domaine de la radiologie interventionnelle. De forts gains dosimétriques ont été obtenus (de -50 à -70%) et les actions relatives au suivi des données dosimétriques et la mise en place de la dosimétrie in vivo contribueront à améliorer au niveau national la connaissance précise des doses reçues par les patients. 306 Bilan des déclarations reçues par l’AFSSAPS et l’ASN au titre de la radiovigilance
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