322 Or, lorsqu’une analyse approfondie d’un événement est faite par l’IRSN, il est fréquent de constater que des éléments de causalité liés aux FOH n’ont pas été pris en compte par l’exploitant. L’ASN considère que l’effort engagé par les exploitants pour améliorer la prise en compte des aspects FOH dans l’analyse des événements doit être poursuivi. EDF a mis à disposition des sites un outil logiciel de base de données pour collecter et analyser les causes de nature FOH et en faire une synthèse au niveau national. L’ASN contrôlera plus particulièrement à partir de 2009 l’utilisation de cet outil et les enseignements qui en sont tirés au niveau local et au niveau national. Par ailleurs, le GPR s’est réuni à la demande de l’ASN afin de se prononcer sur le retour d’expérience des réacteurs d’EDF en exploitation sur la période 2003-2005. L’examen met en évidence dans cette période une implication forte des FOH dans les événements, notamment lors des arrêts de réacteur. Elle montre aussi une plus grande efficacité d’EDF à détecter et à traiter les anomalies. L’analyse des événements met en évidence, pour près d’un tiers d’entre eux, des dysfonctionnements en termes de communication et de coopération. Le projet national «performance humaine» d’EDF a pour objectif, entre autres, de faire adopter, par l’ensemble des acteurs, des pratiques de communication éprouvées et reconnues. L’ASN considère que la mise en œuvre des dispositions retenues devra faire l’objet, à court terme, d’un retour d’expérience visant à en vérifier l’efficacité. Elle a demandé à EDF de lui transmettre le bilan correspondant. Par ailleurs, la relève de quart est un moment important pour une transmission d’informations claires entre les équipes travaillant en 3x8. Une pression temporelle forte et la multiplicité d’activités en cours, notamment lors des périodes d’arrêt de réacteur, peuvent compromettre le bon déroulement de cette relève et de sa préparation. L’ASN a demandé à EDF d’étudier la pertinence des dispositions retenues pour assurer une relève de quart de qualité lorsque la pression temporelle est forte et de lui transmettre les résultats. Enfin, l’ASN relève dans les événements déclarés en 2008 un nombre important de défauts liés à l’ergonomie: documents, équipements et locaux (équipements inadaptés, obsolètes, défauts de repérage, de positionnement des équipements, d’accessibilité), outils informatiques dont le manque d’ergonomie amène à créer des outils parallèles moins sécurisés. L’ASN constate également que les erreurs dues à des confusions sont fréquentes sur les sites, bien qu’elles ne conduisent pas toutes à des écarts: confusion de bouton sur le pupitre de la salle de commande, confusion de matériel ou d’équipement, confusion de documents et même confusion de locaux entre deux réacteurs. Ces erreurs ne sont pas toutes dues à l’inattention des intervenants. Au contraire, dans certains cas, l’intervenant a été induit en erreur par un défaut de signalétique ou d’étiquetage des matériels concernés. Mais, plus largement, de nombreuses lignes de défense mériteraient d’être renforcées. Elles passent en premier lieu par la propreté des installations pour assurer une bonne lisibilité des étiquetages et repérages. Elles passent aussi par des moyens tels que l’utilisation de codages permettant de différencier clairement des locaux ou des matériels (par exemple la couleur), par l’optimisation des moyens de repérage dans les locaux, par l’amélioration de la signalétique. Les conditions d’environnement du travail (éclairage des locaux et des équipements) permettent aussi d’assurer un bon niveau de lisibilité des informations de repérage. L’ASN interrogera l’exploitant sur les actions d’amélioration apportées ou prévues, sous l’angle ergonomique, aux matériels et locaux dans les centrales nucléaires, en particulier dans le cadre de son projet national «Obtenir un état exemplaire des installations». 2⎮ 1⎮ 2 La gestion de l’emploi, des compétences, de la formation et des habilitations au sein d’EDF Le domaine des compétences et des habilitations La maîtrise de la sûreté des INB repose sur la capacité du système de gestion de l’exploitant de s’assurer que des compétences appropriées et des ressources suffisantes sont disponibles à tout moment de la vie de l’installation. L’article 7 de l’arrêté du 10 août 1984 prescrit notamment que «seules des personnes possédant la compétence requise peuvent être affectées à une activité concernée par la qualité» (voir point 2⏐2). Les compétences Les compétences sont un ensemble de savoirs, de savoirfaire, d’habiletés, de conduites types, par lesquels un individu est capable de faire face de façon pertinente à des situations données. Elles mettent en jeu des savoirs théoriques qui permettent d’appréhender le réel, des savoirs procéduraux qui portent sur les façons de faire, des savoirs pratiques opératoires et finalisés liés à l’expérience Une séance de formation organisée par l’exploitant dans une centrale nucléaire d’EDF
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