– diffuse le retour d’expérience auprès des professionnels; –assure l’information des entités sanitaires (DGS, DHOS, Afssaps, InVS, INCa); –procède à l’information du public après information préalable (obligatoire) des patients par leur radiothérapeute, en utilisant l’échelle de gravité publiée mise à jour en juillet 2008 (www.asn.fr). Au cours de l’année 2008, 214 événements significatifs concernant des patients soumis à une exposition à visée thérapeutique ont été déclarés à l’ASN. Pour l’essentiel, ces événements sont survenus lors d’un processus médical de radiothérapie externe (98%). Les autres événements sont dus à des dysfonctionnements de matériel de curiethérapie ou à des événements indésirables survenus lors de la préparation des séances de curiethérapie. Concernant les événements survenus en radiothérapie, les déclarations reçues en 2008 proviennent de 56 établissements sur 180, ce qui ne représente que 31% des centres de radiothérapie. Parmi ces événements déclarés à l’ASN, 6 relèvent également d’un signalement à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) au titre de la matériovigilance. Environ 58% des événements sont de nature aléatoire: l’erreur s’est produite pour un seul patient au cours d’une seule séance et a été effectuée lors de la réalisation de la séance de traitement sans qu’il y ait d’erreur dans le dossier technique du patient. En revanche, plus d’un tiers des événements sont de nature systématique, c’est-à-dire liés à la présence de données erronées dans le dossier du patient et reproduits à chaque séance jusqu’à la détection de l’erreur. Enfin, peu fréquemment, les événements sont issus d’erreurs de caractérisation dosimétrique de l’équipement (erreur d’étalonnage par exemple). L’origine de l’ensemble des événements de radiothérapie externe est le plus souvent de nature humaine et organisationnelle: organisation défaillante (défaillance des points de contrôle, défaillance des systèmes de communication entre opérateurs…). Toutefois, 6 événements ont eu pour origine une anomalie dans le fonctionnement des équipements. 268 Type d’actes Part approximative Contribution à la dose moyenne du nombre d’actes individuelle Radiologie conventionnelle 90% 36% Radiologie interventionnelle 1% 17% Scanographie 8% 40% Médecine nucléaire 1% 7% Tableau 2: contribution à la dose individuelle des actes de radiologie et de médecine nucléaire (source IRSN) Réunion du personnel médical de l’hôpital Necker à Paris – Novembre 2006
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