des pratiques de radiothérapie du CH Jean Monnet. L’IRSN a remis son rapport le 23 mars. Ses principales conclusions ont été les suivantes: –les critères de dose fixés par le CH Jean Monnet pour les organes sains ont été, sauf exception, respectés pour ce qui concerne l’exposition de la vessie, mais en revanche, pour le rectum, ces critères n’ont pas été respectés dans 16% des cas; –l’impact dosimétrique des contrôles réalisés par imagerie portale a été considéré comme négligeable jusqu’en avril 2006, alors que, pour les traitements du cancer de la prostate, la dose ajoutée pouvait représenter au total environ 6 grays. Par la suite, la dose additionnelle a bien été prise en compte, mais par la suppression de 2 à 3 séances d’irradiation, alors qu’il aurait fallu réduire la dose de chaque séance (ce qui a été fait à partir de novembre 2006). Enfin, le 26 juillet 2007, l’ASN a été informée de la découverte d’un nouveau cas de surexposition en radiothérapie pour un patient traité en 1999. Ce signalement est intervenu dans le cadre de la surveillance mise en place à la demande du ministre chargé de la santé à la suite des premiers accidents découverts. L’analyse du dossier technique conduite par l’hôpital a révélé que la surexposition provenait de l’inadaptation d’un logiciel développé par le service de radiothérapie lors de la mise en route en 1989 d’une nouvelle méthode de positionnement du patient. Cette erreur semble avoir été reproduite de façon systématique jusqu’en juillet 2000. Les investigations menées à Épinal par la division de Strasbourg de l’ASN et de l’Agence régionale d’hospitalisation, le 9 août 2007, ont permis de confirmer la première évaluation réalisée par l’hôpital: parmi les 4500 patients potentiellement concernés par l’erreur entre 1989 et 2000, un taux maximum de surdosage de 7% pour un groupe d’environ 300 patients traités entre 1999 et 2000 a été mis en évidence L’ASN poursuit ses actions concernant l’hôpital d’Épinal et reste notamment attentive aux résultats de la surveillance médicale mise en place. 5⎮ 2 ⎮ 3 Incident de matériovigilance en radiothérapie stéréotaxique La société BrainLAB a signalé à l’AFSSAPS, le 8 juin 2007, un dysfonctionnement générique sur des dispositifs de radiothérapie stéréotaxique commercialisés par cette société. L’utilisation de ces dispositifs (logiciel de planification de traitement Brainscan ou iPlan RT Dose 3.0., 3.0.1, 3.0.2 utilisés en combinaison avec la boîte de centrage stéréotaxique Leksell) conduisait à une déviation d’1,25 mm du faisceau de rayonnements destinés à traiter les tumeurs et malformations du cerveau. Dans le prolongement des mesures de précaution prises par le ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports dès le 11 juin 2007, l’ASN a suspendu provisoirement les autorisations de radiothérapie stéréotaxique destinée au traitement des lésions cérébrales dans les 4 centres qui utilisaient ces dispositifs: le Centre Alexis Vautrin de Nancy, le CHU de Montpellier, le CHU Bretonneau de Tours et le CHU de la Pitié-Salpétrière de Paris. Ces 4 centres ont été autorisés à reprendre les traitements après validation par l’ASN des mesures correctives retenues. 5⎮ 2 ⎮ 4 Incident de radiologie interventionnelle au CH de Lyon Est Le 1er août 2007, l’ASN a été informée par le Centre Hospitalier Cardiologique de Lyon d’une exposition plus importante que nécessaire d’un patient aux rayons X, lors de la pose d’un défibrillateur cardiaque, survenue le 16 juillet 2007 dans le service de rythmologie. Lors de la réalisation de tels actes, le médecin utilise l’imagerie pour guider son geste. Dans le cas présent, une erreur de sélection du mode d’imagerie a été commise conduisant au choix d’un mode délivrant une dose Note d’information en ligne sur www.asn.fr faisant le bilan des cas de surexposition survenus au centre hospitalier d’Épinal et du dispositif de surveillance médicale des anciens patients 260
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