–dans le cadre de réunions bilatérales (Belgique, Suisse, Irlande et Espagne) et multilatérales (comités Euratom et AIEA); – en participant au groupe de travail mis en place par l’AIEA pour préparer une échelle de classement des événements concernant la radioprotection des patients. Le principe d’une conférence internationale organisée par l’ASN en partenariat avec l’AIEA est d’ores et déjà accepté. 5⎮ 2 ⎮ 1 Accident de radiothérapie à l’hôpital Rangueil du CHU de Toulouse Le 20 avril 2007, l’ASN a été informée par l’hôpital Rangueil de Toulouse d’un écart entre la dose prescrite et la dose délivrée à 145 patients traités au centre régional de radiochirurgie stéréotaxique entre le 6 avril 2006 et le 17 avril 2007. La radiochirurgie stéréotaxique est une méthode thérapeutique consistant à délivrer un rayonnement de haute énergie sur une lésion intracrânienne en une séance unique de traitement. Bien qu’elle soit qualifiée de chirurgicale, cette technique est non invasive. Cette déclaration d’incident a fait suite à la détection par le fabricant d’une anomalie de calibration de l’appareil de traitement avec, pour conséquence, une dose délivrée aux organes, plus élevée que celle prescrite, dans des proportions variables selon la localisation des organes et les caractéristiques des faisceaux de rayonnements utilisés. Dès la détection de l’anomalie, l’équipe médicale du site a arrêté l’installation et a procédé à l’analyse de l’ensemble des dossiers des patients traités, afin de déterminer la dose effectivement délivrée. La division de Bordeaux de l’ASN a procédé, conjointement avec la DDASS de Haute-Garonne, l’AFSSAPS et l’IRSN, à une inspection le 3 mai 2007 afin de préciser les circonstances de l’événement. Cette inspection a confirmé la discordance des mesures réalisées lors de la calibration des micro-faisceaux de radio chirurgie, discordance liée à l’outil de mesure utilisé. L’équipe du Centre de radio chirurgie stéréotaxique du CHU de Toulouse ayant corrigé ses procédures de calibration, elle a été autorisée à redémarrer son activité clinique et thérapeutique à la suite de l’inspection. Tous les patients ont été invités par courrier à un entretien médical personnalisé afin d’être informés de la dose réelle reçue et des conséquences sur la surveillance ultérieure. L’événement a été classé provisoirement au niveau 2 de l’échelle ASN/SFRO, dans l’attente des résultats de la surveillance médicale en cours. 5⎮ 2 ⎮ 2 Accidents de radiothérapie au centre hospitalier d’Épinal En juillet 2006, l’ASN avait été informée de la surexposition de 23 patients traités entre mai 2004 et mai 2005 pour un cancer de la prostate, au centre hospitalier Jean Monnet d’Épinal. En juillet 2006, Xavier Bertrand, alors ministre de la Santé et des Solidarités, avait missionné l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l’ASN pour établir précisément les responsabilités et tirer toutes les conclusions utiles, au niveau local comme au niveau national, concernant les conditions de sécurité de la radiothérapie dans ses aspects techniques, organisationnels et humains. Les conclusions définitives de la mission ont été présentées en février 2007. La mission a notamment révélé un défaut d’assurance qualité dans les pratiques du service et un manque d’organisation de la radiovigilance et du suivi des complications iatrogènes de la radiothérapie. Au vu du nombre apparemment élevé de complications dans la population de patients traités par radiothérapie conformationnelle à Épinal, la question s’est posée de savoir si leur fréquence s’inscrivait ou non dans les taux courants de lésions radio-induites. Le ministre a alors confié une mission complémentaire à l’IRSN, en date du 8 mars 2007, en lui demandant de mener une évaluation Avis d’incident en ligne sur www.asn.fr relatif à l’accident de radiothérapie à l’hôpital Rangueil du CHU de Toulouse 9 CHAPITRE UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 259
RkJQdWJsaXNoZXIy NjQ0NzU=