L’ASN attache une importance particulière à l’élaboration des plans de radiophysique médicale et à la mise en œuvre des niveaux de référence diagnostiques de part leurs rôles clés dans l’optimisation des doses délivrées aux patients. 5⎮ 2 Expositions accidentelles de patients Depuis 2005, 76 événements ayant entraîné ou susceptibles d’entraîner une exposition des patients ont été déclarés à l’ASN; 51 ont été déclarés à l’ASN après la publication du guide de déclaration des événements significatifs de l’ASN/DEU/03, en juin 2007. Pour l’essentiel, ces événements sont survenus lors de traitements de radiothérapie; un événement a concerné une surirradiation en radiologie interventionnelle. Les conséquences sur la santé des patients sont très diverses : –elles affectent le plus souvent un seul patient isolé mais peuvent aussi concerner des cohortes (CH d’Épinal: 4500+409+24, CHU de Toulouse: 145); –elles peuvent se traduire par un décès (CH d’Épinal, CHU de Lyon Sud) ou générer des complications graves ou sévères (CHRU de Tours, CHU de Grenoble (cf. RA 2006)); –elles ne sont en général pas immédiatement connues, nécessitant la mise en place d’une surveillance médicale ; –elles peuvent parfois être compensées dans la suite du traitement. Dès leur déclaration par les responsables d’établissements concernés, en application du guide des déclarations des événements en radioprotection (www.asn.fr), l’ASN: –organise une inspection réactive en tant que de besoin avec l’appui technique d’experts (IRSN, SFPM, SFRO…) ; –diffuse le retour d’expérience auprès des professionnels ; –assure l’information des entités sanitaires (DGS, DHOS, Afssaps, InVS, INCa); –procède à l’information du public après information préalable (obligatoire) des patients par leur radiothérapeute, en utilisant l’échelle de gravité publiée en juillet 2007 (www.asn.fr). L’examen des causes de ces événements montre des erreurs fréquentes d’identification de patients mais aussi des erreurs dues à l’utilisation des logiciels, des erreurs techniques (ex: mauvaise optimisation de l’utilisation de l’imagerie portale pour le contrôle de positionnement des patients, mauvaise calibration de faisceaux), une formation insuffisante des équipes aux nouveaux logiciels ou aux nouvelles technologies ou une organisation défaillante (défaut d’assurance de la qualité, erreur de communication entre opérateurs). L’origine de ces événements est le plus souvent de nature humaine et organisationnelle mais aussi parfois liée à des anomalies au niveau des équipements. L’ASN a participé activement à la préparation et à la mise en œuvre du programme national d’actions arrêté par la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, en prenant à sa charge les actions concernant la mise au point du système de déclaration des événements (guide ASN/DEU/03 disponible sur www.asn.fr) et du système de classement (échelle expérimentale ASN/SFRO disponible sur www.asn.fr) ainsi que la préparation du référentiel d’assurance de qualité. Au niveau international, l’ASN s’est attachée à diffuser l’expérience acquise: Classement des événements déclarés à l’ASN depuis 2005 ayant affecté des patients dans le cadre d’une procédure médicale de radiothérapie en fonction de leur gravité (suivant l’échelle ASN/SFRO) 9 CHAPITRE UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 257
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