19 juillet 2006, en association avec l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH de Lorraine), la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS des Vosges) et avec l’appui de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN). L’inspection a conclu en septembre que: –ces surexpositions résultent d’une erreur de saisie informatique dans le logiciel de dosimétrie utilisé lors de la préparation des traitements; –la formation du personnel à l’utilisation de ce logiciel était insuffisante et le logiciel était peu ergonomique ; –l’information des victimes était incomplète. Compte tenu des dysfonctionnements manifestes, Xavier Bertrand, Ministre de la santé et des solidarités, a missionné l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l’ASN pour faire toute la lumière sur cette affaire, établir précisément les responsabilités et tirer toutes les conclusions utiles, au niveau local comme au niveau national, concernant les conditions de sécurité de la radiothérapie dans ses aspects techniques, organisationnels, humains et de contrôle administratif. Les conclusions définitives de la mission devraient être rendues pour la fin février 2007. 5 2 3 Incident de curiethérapie au CHU d’Amiens Le 2 juin 2006, l’ASN a été informée par le CHU d’Amiens de l’oubli d’une source d’iridium 192 implantée sur un patient traité par curiethérapie à bas débit de dose au sein du service de radiothérapie. Soigné pour un cancer de la gorge, ce patient a reçu en une seule fois la dose des deux séquences de traitement qui lui avaient été prescrites. Une vingtaine de personnes employées au CHU ainsi que des membres de la famille qui ont côtoyé le patient ont été également exposés. Le 5 juin 2006, l’ASN a procédé à une visite de contrôle du service de radiothérapie concerné pour préciser les circonstances de cet incident. Les investigations de l’ASN ont mis en évidence une anomalie dans la gestion des sources radioactives ainsi qu’une non-utilisation ou mauvaise utilisation des appareils de contrôle de la radioactivité à la fin de l’hospitalisation du patient. Pour éviter que ce type d’événement ne se reproduise, l’ASN a demandé au CHU d’Amiens d’améliorer le suivi des sources radioactives utilisées et plus spécialement les contrôles à la fin d’un traitement par curiethérapie. L’ASN a informé la SFRO (Société française de radiothérapie oncologique) et la SFPM (Société française de physique médicale) des circonstances de cet incident en vue d’une diffusion de retour d’expérience aux professionnels. Parallèlement, l’ASN a saisi l’IRSN afin de procéder à une évaluation des doses de rayonnements reçues par les différentes personnes exposées. 242 Note d’information de l’ASN concernant l’incident de curiethérapie au CHU d’Amiens
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