241 CHAPITRE UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 9 L’ASN estime que les erreurs de transmission doivent être considérées dans le cadre plus large des défaillances organisationnelles et humaines. Celles-ci sont à l’origine de la plupart des accidents mortels de radiothérapie survenus dans le monde ces dernières années. Par conséquent, l’ASN a engagé les professionnels de la radiothérapie dans une analyse approfondie des défaillances organisationnelles et humaines: il s’agit de définir avec la profession des outils de prévention des incidents/accidents dans les services de radiothérapie, afin de renforcer la sécurité des traitements médicaux. Pour ce faire, –l’ASN a adressé une circulaire datée du 19 avril 2006 à l’ensemble des services de radiothérapie français, afin de les sensibiliser aux moyens de prévention des accidents de radiothérapie; –l’ASN a demandé au groupe de travail qu’elle coordonne sur l’optimisation des procédures de radiothérapie d’y inclure les défaillances organisationnelles et humaines. 5 2 2 Accidents de radiothérapie au centre hospitalier d’Épinal 23 patients traités entre mai 2004 et mai 2005 pour un cancer de la prostate, ont été exposés à une dose de rayonnements significativement supérieure à celle initialement prévue pour leurs traitements au centre hospitalier Jean Monnet d’Épinal. À ce jour, sur ces 23 patients, l’un d’entre eux serait décédé de manière directement liée à la surexposition, le 25 juin 2006, et trois autres patients sont décédés sans qu’un lien direct ait été établi avec cet accident. Treize autres patients ont connu des complications de type rectite (inflammation du rectum) et six n’auraient manifesté aucun symptôme. Les premiers cas de complications sont apparus à partir de l’été 2005, le délai biologique d’apparition des premiers signes dans ces cas de surexposition étant généralement long, de l’ordre d’une année. La direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (la DHOS) a été informée le 4 juillet 2006 et a saisi immédiatement l’ASN. Une inspection pilotée par l’ASN a été conduite sur place le Intervention du Professeur Michel Bourguignon au Journal de la Santé de France 5 du 17 octobre 2006 concernant l’utilisation des logiciels de planification des traitements en radiothérapie
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