5 2 4 Trois erreurs d’identification de patients en radiothérapie, actuellement sans conséquence L’ASN a été informée le 4 juillet 2006 d’une erreur d’identification de patient ayant entraîné une irradiation non justifiée le 28 juin, dans le service de radiothérapie de l’Institut de Cancérologie de la Loire (ICL) à Saint-Étienne. Une homonymie a conduit une patiente à subir une irradiation au cours d’un traitement de radiothérapie qui ne lui était pas destiné. Le traitement avait été pris en charge par une équipe de manipulateurs en électroradiologie ne connaissant pas la patiente. L’erreur a été détectée lors du retour de la patiente dans sa chambre. Le 4 juillet 2006, l’ASN a procédé conjointement avec les médecins inspecteurs de la DDASS de la Loire, à une visite de contrôle afin de préciser les circonstances de cet incident. L’ICL a modifié sa procédure d’identification des patients et a renforcé les procédures de vérification de la concordance des informations entre le dossier de traitement de radiothérapie et le dossier d’hospitalisation des patients. L’ASN a procédé à une inspection le 12 octobre 2006 afin de vérifier la mise en place de ces actions correctives qu’elle juge adaptées. Elle considère que l’effort engagé pour la démarche qualité à l’ICL doit être poursuivi. Elle veillera notamment à la finalisation des protocoles décrivant la prise en charge d’un patient ainsi que l’intégration dans chaque dossier de la photographie du patient. Enfin, deux autres erreurs d’identification actuellement sans conséquence pour les patients ont eu lieu en août et en octobre 2006 au Centre Paul Papin d’Angers. La répétition de ces événements est toutefois révélatrice de défaillances organisationnelles et humaines, et montrent la nécessité de mettre en place une combinaison de plusieurs lignes de défense indépendantes (bracelet ou code barre, photo, questionnement du patient sur son identité, …) afin d’éviter l’occurrence de ce type d’incidents. 243 CHAPITRE UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 9 DATE LIEU DESCRIPTION BILAN 1990 1996 2000 2001 Hôpital clinique de Saragosse – Espagne Hôpital San Juan de Dios – Costa Rica Hôpital Justo Arosema – Panama Centre oncologique régional de Byalistok – Pologne Dysfonctionnement d’un accélérateur de particules après une coupure de courant 5 patients surexposés Modification d’une procédure pour la saisie des données lors de l’utilisation d’un système informatique de planification des traitements de radiothérapie 28 patients surexposés. Au moins 5 décès un an après l’accident Erreur de calibration du faisceau d’une unité de télécobalthérapie 115 patients surexposés. Au moins 17 patients décédés deux ans après l’accident Dysfonctionnement consécutif à la réparation d’un accélérateur de particules et erreur de communication 27 patients surexposés dont au moins 15 sont décédés Rappel de quatre accidents graves de radiothérapie survenus dans le monde au cours des vingt dernières années
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