Les principaux radionucléides employés en curiethérapie, sous forme de sources scellées, sont le césium 137 et l’iridium 192. Les techniques de curiethérapie mettent en œuvre trois types d’applications, la curiethérapie à bas débit de dose, la curiethérapie pulsée à moyen débit de dose et la curiethérapie à haut débit de dose. La curiethérapie à bas débit de dose, qui nécessite l’hospitalisation du patient durant plusieurs jours, délivre des débits de dose de 0,4 à 2 Gy/h. Les sources d’iridium 192, implantées à l’intérieur des tissus, se présentent le plus souvent sous forme de fils de 0,3 à 0,5 mm de diamètre ayant une longueur maximale de 14 cm et dont l’activité linéique est comprise entre 30 MBq/cm et 370 MBq/cm. Les techniques de curiethérapie endocavitaire (à l’intérieur de cavités naturelles) utilisent soit des fils d’iridium 192 soit des sources de césium 137. Dans les deux cas, les sources restent en place sur le patient durant toute la durée de son hospitalisation. Depuis quelques années, l’utilisation de sources scellées d’iode 125 (période de 60 jours) pour le traitement des cancers de la prostate vient compléter les techniques de curiethérapie à bas débit de dose. Les sources d’iode 125, de quelques millimètres de long, sont mises en place de façon permanente dans la prostate du patient. Elles ont une activité unitaire comprise entre 10 et 30 MBq et un traitement nécessite environ une centaine de grains représentant une activité totale de 1500 MBq, permettant de délivrer une dose prescrite de 145 Gy à la prostate. La curiethérapie pulsée à moyen débit utilise des débits de dose de 2 à 12 Gy/h délivrés par une source d’iridium 192 de petites dimensions (quelques millimètres), d’activité maximale limitée à 18,5 GBq. Cette source est mise en œuvre avec un projecteur de source spécifique. Cette technique permet de délivrer des doses identiques à celles de la curiethérapie à bas débit et sur la même période mais, compte tenu des débits de dose plus importants, les irradiations sont fractionnées en plusieurs séquences (pulses). Le patient n’est donc pas porteur en permanence des sources, ce qui améliore son confort et lui permet de recevoir des visites pendant son hospitalisation. La curiethérapie à haut débit de dose utilise une source d’iridium 192 de petites dimensions (quelques millimètres) et d’activité maximale de 370 GBq délivrant des débits de dose supérieurs à 12 Gy/h. Un projecteur de source comparable à celui employé pour la curiethérapie pulsée est utilisé. Les traitements réalisés à l’aide de cette technique sont délivrés en plusieurs séances de quelques minutes. Ces séances sont réparties sur plusieurs semaines et sont effectuées en ambulatoire (hospitalisation non nécessaire). La curiethérapie à haut débit de dose est utilisée principalement pour le traitement des cancers gynécologiques mais aussi de l’œsophage et des bronches. Cette technique se développe pour le traitement des cancers de la prostate, le plus souvent en association avec un traitement par radiothérapie externe. 3⎮ 1 ⎮ 3 Les nouvelles techniques de radiothérapie En complément des méthodes conventionnelles d’irradiation des tumeurs, de nouvelles techniques appelées tomothérapie et radiothérapie «robotisée» sont mises en œuvre en France depuis le début de l’année 2007. La tomothérapie permet de réaliser des irradiations en combinant la rotation continue d’un accélérateur d’électrons au déplacement longitudinal du patient en cours d’irradiation. La technique utilisée se rapproche du principe des acquisitions hélicoïdales réalisées en scanographie. Un faisceau de photons de 6 MV à 8 Gy/min, mis en forme par un collimateur multi-lames permettant de réaliser une modulation de l’intensité du rayonnement, va permettre aussi bien de réaliser des irradiations de grands volumes de forme complexe que de lésions très localisées éventuellement dans des régions anatomiques indépendantes les unes des autres. Il est également possible de procéder à l’acquisition d’images dans les conditions du traitement et de les comparer avec des images scanographiques de référence afin d’améliorer la qualité du positionnement des patients. Sept dispositifs de ce type ont été installés en France à partir de fin 2006, dont 3 en 2009, et sont utilisés pour traiter des patients depuis le premier trimestre 2007. La radiothérapie en conditions stéréotaxiques avec bras robotisé aussi appelée «radiochirurgie robotisée» consiste à utiliser un petit accélérateur de particules produisant des photons de 6 MV, placé sur le bras d’un robot de type 9 CHAPITRE LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 297 Appareil de tomothérapie
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