XXXIX Les enjeux et le contexte L’ASN considère que l’homme et les organisations sont des facteurs fondamentaux de la sûreté et de la radioprotection et que des progrès importants restent à accomplir dans leur prise en compte au sein des activités nucléaires. L’analyse du retour d’expérience montre que 80 % des incidents survenant dans les installations nucléaires en exploitation ont au moins une cause directement liée aux facteurs organisationnels et humains (FOH). De même, les investigations menées par l’ASN à la suite des accidents graves de radiothérapie déclarés en 2005 et 2006 par divers centres hospitaliers en France, à Grenoble, Lyon ou Épinal, ont montré que leurs origines sont très largement imputables à des défaillances organisationnelles et humaines : utilisation d’un logiciel dans une configuration testée de façon incomplète, erreur de transmission d’information orale ou encore erreur de paramétrage d’un traitement. La sûreté et la radioprotection ne doivent pas reposer seulement sur l’individu. Les acteurs de première ligne sont rarement seuls en cause dans les accidents. Les accidents sont en effet souvent le révélateur de dysfonctionnements latents et profonds au sein des organisations, qui fragilisent les systèmes socio-techniques et rendent vulnérables les lignes de défense humaines et organisationnelles. Au cours de l’exploitation quotidienne, les hommes et les organisations apportent une contribution positive déterminante sans laquelle les installations ne pourraient pas fonctionner. La prise en compte des FOH ne doit pas se limiter à « réduire l’erreur humaine », mais également conduire à favoriser les capacités et compétences spécifiques des hommes (intelligence, adaptabilité, créativité, capacités d’anticipation et de récupération…) et renforcer les lignes de défense humaines et organisationnelles. Dans ce cadre, les organisations ont un rôle crucial à jouer pour créer et garantir les conditions favorables à l’amélioration de la performance humaine. Une approche systémique de la gestion des risques se fondant sur la prise en compte des FOH peut aider les professionnels du secteur nucléaire à optimiser les interfaces des installations dès leur conception, à améliorer les conditions de réalisation du travail en intégrant une évaluation des risques associés, à renforcer les lignes de défense humaines et organisationnelles et à tirer les enseignements liés au retour d’expérience de l’activité d’exploitation. Les objectifs et principes d’action de l’ASN L’objectif de l’ASN est que les exploitants d’installations nucléaires et d’établissements relevant des activités du nucléaire de proximité intègrent de façon explicite et rigoureuse les FOH dans leur démarche de maîtrise des risques tout au long du cycle de vie des installations dont ils sont responsables. La démonstration que doit apporter l’exploitant en matière de sûreté et de radioprotection doit reposer sur les hommes et les organisations au même titre que sur les dispositifs techniques de l’installation. L’ASN estime que la prise en compte des FOH dans une démarche intégrée de maîtrise des risques doit être un chantier prioritaire pour les acteurs de l’industrie nucléaire et pour les professionnels des activités du nucléaire de proximité. Les actions menées par l’ASN s’appuient sur le principe de responsabilité de l’exploitant : dans le cadre des objectifs généraux de sûreté, c’est aux exploitants de définir et de faire évoluer leur organisation, de mener les actions nécessaires à la prise en compte des FOH dans la conception et l’exploitation des installations et de veiller à former et gérer les compétences de leur personnel. L’ASN analyse et approuve le cas échéant certaines dispositions mais elle ne prescrit pas d’organisation standard aux exploitants nucléaires. En revanche, elle incite les exploitants à mettre en œuvre les actions adéquates pour développer la prise en compte des FOH. L’ASN contrôle les dispositions mises en place par l’exploitant et en évalue les résultats, notamment lors d’inspections. Au-delà des matériels, l’ASN porte une attention accrue sur la formation et le management des compétences du personnel, la définition et le fonctionnement des organisations, la prise en compte des aspects humains dans l’analyse du retour d’expérience et le management de la sûreté. Le contrôle exercé par l’ASN Le contrôle de l’ASN s’exerce dès la conception d’une nouvelle installation ou d’un nouveau dis9 La prise en compte des facteurs organisationnels et humains (FOH) dans la sûreté et la radioprotection
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