XXXII Dans le cadre de sa mission de contrôle, l’ASN attache une attention particulière à la radioprotection des patients, en particulier dans le domaine de la radiothérapie où sont délivrées les doses les plus élevées susceptibles d’effets secondaires parfois graves. Des accidents et incidents en France En 2005 et 2006, des accidents graves de radiothérapie ont été déclarés par divers centres hospitaliers en France : – le non-fonctionnement d’un logiciel a conduit à la surexposition grave d’un patient à Grenoble, ayant nécessité une intervention chirurgicale correctrice ; – une erreur de la taille du champ d’irradiation a conduit au décès d’une patiente à Lyon ; – la mauvaise utilisation d’un logiciel a été directement responsable de la sur-irradiation de 23 patients à Épinal, dont un est décédé et dont plusieurs présentent encore des brûlures graves ; – la surexposition d’un patient à Tours du fait de la superposition anormale et imprévue de champs d’irradiation. Par ailleurs, d’autres incidents, sans conséquences sanitaires connues à ce jour, ont été également déclarés : – deux erreurs d’identification de patients survenues le 21 août 2006 et le 19 octobre 2006 à Angers ; – l’irradiation par erreur d’une patiente, le 28 juin 2006, au cours d’une séance de radiothérapie à Saint-Étienne ; – l’oubli, le 2 juin 2006, d’une source d’iridium 192 implantée sur un patient traité par curiethérapie au CHU d’Amiens ; – l’exposition incidentelle d’une patiente traitée par curiethérapie, à la suite du mauvais positionnement d’une source radioactive dû à un dysfonctionnement du projecteur de source utilisé à Tarbes. Ces déclarations d’accidents par les centres hospitaliers résultent de la conjonction, d’une part, de l’exigences d’information des patients en application de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et, d’autre part, de la demande de l’ASN de déclaration des incidents, conformément à l’article L. 1333-3 du code de santé publique. Chaque événement déclaré permet un retour d’expérience qui doit conduire à améliorer la qualité et la sûreté de la radiothérapie. Il faut donc souligner l’esprit de responsabilité des radiothérapeutes qui ont accepté d’entrer dans une démarche de transparence en déclarant les événements qui surviennent avec leurs patients. La déclaration des incidents et accidents par les professionnels résulte donc d’un changement de culture en France vis-à-vis de la radioprotection. Comment ces accidents surviennent-ils ? Comment un accident peut-il survenir si le radiothérapeute a choisi le volume à irradier en prenant soin d’épargner les tissus sains environnants, si la dosimétrie faite en trois dimensions permet de connaître la dose distribuée à la tumeur et aux organes environnants, si la balistique des faisceaux et leur collimation sculptent le volume irradié en occultant les régions à risque, si les calculs de dose sont vérifiés, si les champs irradiés sont vérifiés une fois par semaine en cours d’irradiation par un système d’imagerie en temps réel, si le patient est installé par deux manipulateurs, si le malade est vu régulièrement par le radiothérapeute ? Les investigations menées systématiquement par l’ASN à la suite de ces événements ont montré que leurs origines sont très largement imputables à des défaillances organisationnelles et humaines. Par exemple, dans un cas, il s’agissait de l’utilisation d’un logiciel très largement validé mais dont l’utilisation dans une configuration nouvelle n’avait pas été testée complètement. Dans un deuxième cas, il s’est agit d’une erreur de transmission d’information orale de la dimension d’un champ, les valeurs étant comprises en mm par un opérateur et en cm par un autre. Dans un troisième cas, le traitement paramétré de façon différente entre la planification et la réalisation a conduit à un surdosage des tissus sains. Par ailleurs, il faut noter que les personnels des services de radiothérapie sont globalement en nombre insuffisant en France. En conséquence, dans certains services, la radiothérapie est pratiquée en flux tendu et les équipes sont surchargées. Une enquête est en cours pour estimer les besoins dans le domaine de la physique médicale 7 La radiothérapie des cancers : une pratique justifiée mais qui exige beaucoup de rigueur de la part des opérateurs et nécessite un contrôle vigilant par l’ASN
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