Les technologies développées ces dernières années rendent les examens plus faciles et plus rapides à réaliser, et ont entraîné une extension des possibilités d’exploration (exemple des acquisitions volumiques en mode dynamique) et des indications(6). La mise sur le marché d’équipements de scanographie mobiles pour un usage peropératoire est à souligner, ainsi que l’augmentation des actes interventionnels radioguidés sous scanner. En contrepartie, ces évolutions technologiques ont entraîné une multiplication des examens, responsables d’une augmentation des doses délivrées aux patients, renforçant la nécessité d’une déclinaison stricte des principes de justification et d’optimisation (voir point 1.3.4). Des progrès techniques permettent toutefois un nouveau mode de reconstruction des images grâce à la reconstruction itérative. La scanographie peut ainsi bénéficier d’une réduction de dose pour une image de qualité constante. Les équipements peuvent également être dotés d’outils de réduction de dose. La téléradiologie La téléradiologie offre la possibilité de conduire la réalisation et l’interprétation des examens de radiologie réalisés dans un site à distance. Les échanges doivent s’effectuer dans la stricte application de la réglementation (notamment de radioprotection, de qualité de réalisation et de transfert des images) et des règles de déontologie. Deux modes d’échange sont principalement pratiqués : ∙ le télédiagnostic, qui permet à un médecin de proximité (par exemple, médecin urgentiste), non radiologue, de réaliser l’examen puis de télétransmettre les images à un radiologue, en vue d’obtenir une interprétation. Le radiologue peut intervenir, le cas échéant au cours de l’examen, pour guider le manipulateur en électroradiologie dans la réalisation de l’examen et le recueil des images. Dans ce cas, le médecin de proximité est considéré comme le médecin réalisateur de l’acte et en assume la responsabilité ; ∙ la téléexpertise, qui est un échange d’avis entre deux radiologues, l’un demandant à l’autre « radiologue expert » à distance (téléradiologue) de confirmer ou d’infirmer un diagnostic, de déterminer une orientation thérapeutique ou encore de guider la réalisation de l’examen à distance. Les modes de transmission sont sécurisés et permettent le maintien du secret médical et de la qualité des images. La téléradiologie met en œuvre des responsabilités multiples, qui doivent être précisées dans la convention qui lie le médecin réalisateur de l’acte au téléradiologue. L’acte de téléradiologie constitue un acte médical à part entière, comme tous les autres actes d’imagerie, et ne se résume pas à une simple interprétation à distance d’images. La téléradiologie s’inscrit donc dans l’organisation générale des soins encadrée par le code de la santé publique et obéit aux règles de déontologie en vigueur. La charte de téléradiologie éditée par le Conseil professionnel de la radiologie française (G4) a été réactualisée en 2020. Elle précise l’organisation des deux volets de la téléradiologie (télédiagnostic et téléexpertise). Par ailleurs, un guide de bonnes pratiques relatif à la qualité et sécurité des actes de téléimagerie a été publié en mai 2019 par la HAS. La HAS y réalise une mise au point importante sur le bon usage des « examens d’imagerie médicale avec interprétation à distance ». Il a la particularité de traiter également de la télémédecine nucléaire, mise en place dans le but d’assurer un maillage homogène du territoire. Ce guide ne prend pas en compte la mammographie, qui ne peut être faite en téléradiologie, car elle nécessite un examen clinique de la patiente comprenant une palpation. 6. Une indication désigne un signe clinique, une maladie ou une situation affectant un patient, qui justifie l’intérêt d’un traitement médical ou d’un examen médical. 2.5.1.2 La radiodiagnostic dentaire La radiographie intra‑orale Fixés le plus souvent sur un bras articulé, les générateurs de radiographie de type intra‑oral (le détecteur radiologique est dans la bouche) permettent la prise de clichés planaires localisés des dents. Ils fonctionnent avec des tensions et intensités faibles et un temps de pose très bref, de l’ordre de quelques centièmes de seconde. Cette technique est le plus souvent associée à un système de traitement et d’archivage numérique de l’image radiographique. La radiographie panoramique dentaire La radiographie panoramique dentaire (orthopantomographie) donne, sur une même image, l’intégralité des deux maxillaires par rotation du tube radiogène autour de la tête du patient durant quelques secondes. La tomographie volumique à faisceau conique Dans le domaine de la radiologie dentaire, la tomographie volumique à faisceau conique (3D) se développe très rapidement dans tous les domaines, en raison de la qualité exceptionnelle des images délivrées (résolution spatiale de l’ordre de 100 microns). En contrepartie de performances diagnostiques supérieures, ces appareils délivrent des doses significativement plus élevées qu’en radiologie dentaire conventionnelle. Leur utilisation doit se faire dans le respect des recommandations de la HAS de 2009, dont les conclusions indiquent de ne le proposer que dans certaines indications cliniques bien sélectionnées et rappellent que, dans tous ces cas, les principes fondamentaux de justification et d’optimisation doivent être respectés. 2.5.2 Les règles techniques d’aménagement des installations de radiodiagnostic médical et dentaire Les installations de radiologie Une installation de radiologie comprend le plus souvent un générateur (bloc haute tension, tube radiogène) associé à un socle assurant le déplacement du tube (le statif), un poste de commande et une table ou un fauteuil d’examen. Les installations mobiles, mais utilisées couramment dans un même local, telles que les générateurs de rayons X utilisés dans les blocs opératoires, sont considérées comme des installations fixes. Les installations radiologiques doivent être aménagées conformément aux dispositions de la décision n° 2017-DC-0591 de l’ASN du 13 juin 2017. Cette décision s’applique à toutes les installations de radiologie médicale, y compris la scanographie et la radiologie dentaire. Sont exclus, cependant, les générateurs de rayons X servant uniquement à la radiographie au lit du patient excluant toute utilisation en mode scopie. Un rapport technique démontrant la conformité de l’installation aux exigences de la décision de l’ASN doit être établi par le responsable de l’activité nucléaire. Les appareils électriques portables générateurs de rayons X L’ASN et la Commission radioprotection dentaire ont publié une note d’information en mai 2016 rappelant les règles liées à la détention et à l’utilisation d’appareils électriques portables générateurs de rayons X. « L’exécution d’examens radiologiques en dehors d’une salle aménagée, à cet effet, doit demeurer l’exception et être justifiée par des nécessités médicales impératives, limitées aux examens peropératoires ou pour des malades intransportables. La pratique de la radiologie en routine dans un cabinet dentaire pourvu d’une installation conforme ne saurait être conduite à l’aide d’appareils mobiles ou portatifs. » Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2021 231 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 08 07 13 04 10 06 12 14 03 09 05 11 02 AN 01
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