SYNTHÈSE Dans le domaine des PIR, l’ASN constate toujours des retards dans la mise en conformité des locaux pour satisfaire aux règles techniques de conception, plus particulièrement dans les blocs opératoires, et rappelle que ces aménagements sont fondamentaux pour prévenir les risques professionnels. Des écarts réglementaires sont encore fréquemment relevés en inspection, tant pour la radioprotection des professionnels que pour celle des patients, avec des situations non satisfaisantes s’agissant de la formation à la radioprotection des travailleurs et des patients, des mesures de prévention lors de co‑activité, en particulier avec les praticiens libéraux. Des non-conformités ont été constatées en 2021, liées au non‑respect des fréquences des vérif ications techniques de radioprotection, les services n’ayant pas été en mesure de les réaliser en 2020 dans le contexte de pandémie. Si le recours aux physiciens médicaux et la formalisation des plans d’organisation de la physique médicale (POPM) semblent se déployer, la mise en œuvre de la démarche d’optimisation doit progresser, en particulier dans les blocs opératoires où l’analyse des doses est encore insuff isamment réalisée. En revanche, la culture du signalement se diffuse, avec la mise en place des systèmes d’enregistrement des événements. La déclaration des ESR souligne que les opérations de maintenance, qui peuvent avoir des répercussions sur les doses délivrées, doivent être correctement encadrées et que la formation des praticiens à l’utilisation des dispositifs médicaux est essentielle pour la maîtrise des doses. Un travail important de sensibilisation de l’ensemble des professionnels médicaux, paramédicaux et administratifs des établissements reste nécessaire pour une meilleure perception des enjeux, notamment pour les intervenants au bloc opératoire. Les recommandations pour améliorer la radioprotection dans les blocs opératoires, diffusées en 2020, sont à cet égard toujours d’actualité. 2.5 Le radiodiagnostic médical et dentaire 2.5.1 La présentation des équipements Le radiodiagnostic médical est fondé sur le principe de l’atténuation différentielle des rayons X dans les organes et tissus du corps humain. Les informations sont recueillies sur des supports numériques permettant le traitement informatique des images obtenues, leur transfert et leur archivage. Le radiodiagnostic est une des plus anciennes applications médicales des rayonnements ionisants ; il regroupe toutes les modalités d’exploration morphologique du corps humain utilisant les rayons X produits par des générateurs électriques. Occupant une grande place dans le domaine de l’imagerie médicale, il comprend diverses techniques (radiologie conventionnelle, radiologie associée à des pratiques interventionnelles, scanographie, mammographie) et une très grande variété d’examens (rétroalvéolaire, radiographie du thorax, scanner thoraco‑abdomino‑pelvien, etc.). La demande d’examen radiologique par le médecin doit s’inscrire dans une stratégie diagnostique tenant compte des informations déjà connues chez le patient, de la question posée, du bénéfice attendu pour le patient, du niveau d’exposition de l’examen et de l’historique des doses et des possibilités offertes par d’autres techniques d’investigation non irradiantes. Un guide à l’attention des médecins (Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale) précise les examens les plus appropriés à demander en fonction des situations cliniques. Si la dose délivrée ne présente en elle‑même pas d’enjeu sanitaire de radioprotection, c’est le nombre important d’examens réalisés dans la population qui participe de manière significative à la dose collective d’origine médicale. 2.5.1.1 Le radiodiagnostic médical La radiologie conventionnelle La radiographie conventionnelle (réalisation de clichés radiographiques) représente, en nombre d’actes, la grande majorité des examens radiologiques réalisés. Il s’agit principalement des examens du squelette, du thorax et de l’abdomen. La radiologie conventionnelle peut être mise en œuvre dans des installations fixes réservées au radiodiagnostic ou, ponctuellement, à l’aide d’appareils mobiles si la situation clinique du patient le justifie. L’angiographie Cette technique utilisée pour l’exploration des vaisseaux sanguins fait appel à l’injection d’un produit de contraste radio‑opaque dans les vaisseaux qui permet de visualiser l’arbre artériel (artériographie) ou veineux (phlébographie). Les techniques d’angiographie bénéficient d’un traitement informatique des images (de type angiographie de soustraction digitale). La mammographie La glande mammaire, de par sa constitution et la finesse des détails recherchés lors du dépistage du cancer du sein, nécessite l’utilisation de mammographes, appareils spécifiques de radiologie offrant une haute définition et un contraste élevé. Deux techniques d’imagerie complémentaires sont actuellement disponibles, l’imagerie planaire (2D) et l’imagerie par tomosynthèse (3D). Seule l’imagerie planaire, qui fonctionne sous une faible tension et offre une haute définition et un contraste élevé est, à ce jour, validée par la HAS pour le dépistage du cancer du sein. Un groupe de travail, piloté par la HAS, auquel l’ASN participe, évalue la place de la mammographie par tomosynthèse dans la stratégie de dépistage du cancer du sein. L’usage de ces appareils est soumis à des contrôles de qualité définis par l’ANSM. Les contrôles de qualité en imagerie planaire (2D) sont définis par la décision de l’ANSM du 15 janvier 2020, entrée en vigueur le 15 janvier 2021. L’ASN avait été sollicitée dans ce cadre et avait émis un avis favorable sur le projet de décision relative aux contrôles de qualité interne et externe des installations de mammographie numérique. Un travail d’actualisation de cette décision est en cours. La future décision mettra à jour les contrôles réalisés sur les mammographes 2D et introduira des contrôles de qualité externes pour les dispositifs de tomosynthèse. La scanographie Les appareils de scanographie, appelés aussi TDM, utilisent un faisceau de rayons X émis par un tube qui se déplace selon une spirale autour du corps du patient (scanner hélicoïdal). Ils permettent la reconstitution en trois dimensions des organes, avec une qualité d’image très supérieure à celle des appareils de radiologie conventionnelle. Le nombre de rangées de détecteurs (scanner multicoupe ou scanner volumique) s’est accru sur les appareils récents, améliorant la finesse des coupes. Un examen peut comporter plusieurs acquisitions hélicoïdales sur une même région anatomique (avec ou sans injection de produit de contraste) ou sur différentes régions anatomiques. Cette technique peut, comme l’IRM, être associée avec l’imagerie fonctionnelle fournie par la médecine nucléaire afin d’obtenir des images de fusion associant les informations fonctionnelles aux informations structurelles. 230 Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2021 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS
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