2.4 Les pratiques interventionnelles radioguidées Les PIR regroupent l’ensemble des techniques d’imagerie utilisant des rayonnements ionisants pour la réalisation d’actes médicaux ou chirurgicaux invasifs, à but diagnostique, préventif et/ou thérapeutique, ainsi que les actes chirurgicaux et médicaux utilisant des rayonnements ionisants à visée de guidage ou de contrôle. Elles peuvent être pratiquées dans des services d’imagerie dédiés à l’imagerie interventionnelle ou au bloc opératoire. Si les salles fixes de radiologie interventionnelle ont été conçues et aménagées en prenant en compte l’utilisation des rayonnements ionisants, tel n’est pas le cas pour tous les blocs opératoires, qui font progressivement l’objet de mise en conformité. En outre, ces pratiques sont en plein essor et leurs indications se diversifient, concernant de plus en plus de chirurgiens et de médecins de disciplines différentes qui, non spécialistes des rayonnements ionisants, deviennent réalisateurs d’actes les impliquant. De surcroit, les dispositifs utilisés sont de plus en plus sophistiqués. Du fait des niveaux d’expositions mis en jeu, tant pour les patients que pour les professionnels qui peuvent être amenés à travailler à proximité des rayons, les PIR et particulièrement les blocs opératoires, du fait d’une moindre culture de radioprotection, font partie des priorités nationales d’inspection de l’ASN. 2.4.1 La présentation des techniques Les établissements Selon les codes de la classification commune des actes médicaux et les données d’activités remontées par les établissements de santé à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), 905 établissements pratiquent des PIR à enjeux (en matière de radioprotection) dans une ou plusieurs disciplines. Parmi les PIR à enjeux, peuvent être citées la cardiologie (pose de défibrillateur, angioplastie, etc.), la neurologie interventionnelle (embolisation pour malformation artérioveineuse), la radiologie vasculaire (embolisation du tronc cœliaque), ou bien encore l’embolisation utérine. La répartition du nombre d’établissements par catégorie de PIR est présentée dans le graphique 9. Les équipements Les équipements utilisés en PIR sont soit des équipements à arceaux fixes, installés dans les services d’imagerie interventionnelle, où sont exercées les spécialités vasculaires (neuroradiologie, cardiologie, etc.), soit des arceaux déplaçables de radiologie, utilisés principalement dans les salles des blocs opératoires par plusieurs spécialités chirurgicales, notamment en chirurgie vasculaire, en gastro‑entérologie, en orthopédie et en urologie. Les détecteurs présents sur les équipements à arceaux sont des amplificateurs de luminance ou des capteurs plans. Ces équipements font appel à des techniques utilisant la radioscopie et la radiographie dynamique cadencée (appelée « fluorographie » ou encore « mode ciné ») destinées à produire des images à haute résolution spatiale. Le mode d’obtention des images par soustraction peut être également utilisé par les praticiens, après injection de produit de contraste. Des dispositifs médicaux de plus en plus performants et sophistiqués sont installés dans les blocs opératoires. Il s’agit de scanners mobiles ou d’arceaux fixes dans des salles dites « hybrides », qui associent les caractéristiques d’un bloc de chirurgie classique à celles d’une salle d’imagerie interventionnelle ; cette combinaison permet au chirurgien d’effectuer de la chirurgie dite « mini‑invasive » sous imagerie 2D et 3D. Des scanners fixes couplés à des arceaux fixes commencent également à être installés dans les établissements de santé. Utilisés sans technologie spécifique de réduction de dose, ils peuvent exposer le patient et les personnels, qui interviennent le plus souvent à proximité immédiate du patient, à des niveaux de doses plus élevés que lors d’autres pratiques interventionnelles. Dans ces conditions, compte tenu des risques d’exposition pour l’opérateur et pour le patient, les pratiques doivent être optimisées pour réduire les doses et assurer la radioprotection des opérateurs et des patients. En 2021, les divisions territoriales de l’ASN ont délivré 335 accusés de réception de déclaration de PIR, en diminution par rapport à 2020 compte tenu de l’introduction du nouveau régime d’enregistrement, mis en place depuis le 1er juillet 2021. La nécessité d’une meilleure connaissance des PIR mises en œuvre dans les établissements et d’une vérification de la conformité des installations aux règles d’aménagement en vigueur avant mise en service a conduit l’ASN, dans une approche graduée aux enjeux de radioprotection, à soumettre ces activités à ce nouveau régime, qui correspond à une autorisation simplifiée. 2.4.2 Les règles techniques d’aménagement des locaux Les locaux dans lesquels sont réalisées les PIR, blocs opératoires et salles d’imagerie interventionnelle, doivent être aménagés conformément aux dispositions de la décision n° 2017-DC-0591 de l’ASN du 13 juin 2017 fixant les règles techniques de conception auxquels doivent répondre les locaux où sont utilisés des appareils électriques émetteurs de rayons X. Les règles de conception des locaux, fixées par la décision, visent à protéger les travailleurs pour limiter leur exposition aux rayonnements ionisants. Les dispositions doivent permettre à tout personnel pénétrant dans un local où un appareil GRAPHIQUE Répartition du nombre d’établissements par catégorie de pratiques interventionnelles radioguidées en 2021 9 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 PIR de l'appareil locomoteur PIR urologie PIR viscérales et digestives PIR domaine vasculaire PIR cardiologie coronaire PIR cardiologie rythmologique PIR rachis PIR intracrânienne 226 Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2021 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS
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