Rapport de l'ASN 2019

La téléradiologie met en œuvre des responsabilités multiples, qui doivent être précisées dans la convention qui lie le médecin réalisateur de l’acte au téléradiologue. L’acte de téléradiologie constitue un acte médical à part entière, comme tous les autres actes d’imagerie, et ne se résume pas à une simple interprétation à distance d’images. La téléradiologie s’inscrit donc dans l’or‑ ganisation générale des soins encadrée par le code de la santé publique et obéit aux règles de déontologie en vigueur. La charte de téléradiologie éditée par le Conseil professionnel de la radiologie française (G4) a été réactualisée en 2018. Cette troi‑ sième version (10) fait évoluer la charte à la lumière des pratiques et de la réglementation en vigueur, en particulier en matière de données de santé à caractère personnel, et des recommanda‑ tions de la CNIL. Elle précise l’organisation des deux volets de la téléradiologie (télédiagnostic et téléexpertise). Par ailleurs, un guide de bonnes pratiques relatif à la qualité et sécurité des actes de téléimagerie ( 11) a été publié en mai 2019 par la Haute Autorité de Santé. Il permet à la HAS une mise au point impor‑ tante sur le bon usage des « examens d’imagerie médicale avec interprétation à distance». Il a la particularité de traiter aussi de la télémédecine nucléaire, mise en place dans le but d’assurer un maillage homogène du territoire. Ce guide ne prend pas en compte la mammographie, qui ne peut être faite en téléradiologie, car elle nécessite un examen clinique de la patiente comprenant une palpation, ni la télé‑échographie. 6.1.2 Le radiodiagnostic dentaire • La radiographie intra‑orale Fixés le plus souvent sur un bras articulé, les générateurs de radio‑ graphie de type intra‑oral (le détecteur radiologique est dans la bouche) permettent la prise de clichés planaires localisés des dents. Ils fonctionnent avec des tensions et intensités faibles et un temps de pose très bref, de l’ordre de quelques centièmes de seconde. Cette technique est le plus souvent associée à un système de trai‑ tement et d’archivage numérique de l’image radiographique. • La radiographie panoramique dentaire La radiographie panoramique dentaire (orthopantomographie) donne, sur une même image, l’intégralité des deux maxillaires par rotation du tube radiogène autour de la tête du patient durant quelques secondes. 10.  sites.google.com/site/g4radiologie/vie‑professionnelle/teleradiologie/guides‑et‑recommandations 11. has ‑sante.fr/jcms/c_2971634/fr/teleimagerie‑ guide‑de‑bonnes‑pratiques • La tomographie volumique à faisceau conique Dans le domaine de la radiologie dentaire, la tomographie volu‑ mique à faisceau conique (3D) se développe très rapidement dans tous les domaines, en raison de la qualité exceptionnelle des images délivrées (résolution spatiale de l’ordre de 100 microns). En contrepartie de performances diagnostiques supérieures, ces appareils délivrent des doses significativement plus élevées qu’en radiologie dentaire conventionnelle. • Les appareils électriques portables générateurs de rayons X L’ASN et la Commission radioprotection dentaire ont publié une note d’information en mai 2016 rappelant les règles liées à la détention et à l’utilisation d’appareils électriques portables générateurs de rayons X. « L’exécution d’examens radiologiques en dehors d’une salle aménagée, à cet effet, doit demeurer l’exception et être justifiée par des nécessités médicales impératives, limitées aux examens peropératoires ou pour des malades intransportables. La pratique de la radiologie en routine dans un cabinet dentaire pourvu d’une installation conforme ne saurait être conduite à l’aide d’appa‑ reils mobiles ou portatifs ». Cette position est confortée par celle prise par l’Association euro‑ péenne des autorités compétentes en radioprotection ( HERCA , Heads of the European Radiological protection Competent Authorities ), pour qui l’utilisation de tels appareils devrait être réservée aux patients non valides, au secteur médico‑légal et aux militaires sur les terrains d’actions ( Position Statement on use of handheld portable dental X‑ray equipment – HERCA, juin 2014). 6.2  Les règles techniques d’aménagement des installations de radiodiagnostic médical et dentaire • Les installations de radiologie Une installation de radiologie comprend le plus souvent un géné‑ rateur (bloc haute tension, tube radiogène) associé à un socle assurant le déplacement du tube (le statif), un poste de commande et une table ou un fauteuil d’examen. Les installations mobiles, mais utilisées couramment dans un même local, telles que les générateurs de rayons X utilisés dans les blocs opératoires, sont considérées comme des installations fixes. La décision relative à l’assurance qualité en imagerie médicale est entrée en vigueur au 1 er juillet 2019 En France, l’exposition à des fins médicales représente la première source des expositions artificielles de la population aux rayonnements ionisants. Cette exposition est en augmentation, principalement du fait du nombre accru d’examens avec scanner. Afin de maîtriser les doses délivrées aux patients bénéficiant d’examens d ’imagerie médicale, et contribuer ainsi à une meilleure sécurité pour les patients, l’ASN a défini de nouvelles exigences en matière d’assurance de la qualité dans le domaine de l’imagerie médicale. La décision de l’ASN n° 2019-DC-0660  du 15 janvier 2019  s’applique à la scanographie, aux pratiques interventionnelles radioguidées, à la médecine nucléaire diagnostique et à la radiologie conventionnelle et dentaire. L’objectif principal de cette décision est la maîtrise des doses délivrées aux patients bénéficiant d’examens d’imagerie médicale. Le responsable de sa mise en œuvre est le responsable de l’activité nucléaire. La décision définit le système d’assurance qualité, formalise les processus de formation et d’habilitation au poste de travail, deux principes fondamentaux de radioprotection que sont la justification des actes et l’optimisation des doses, décrit les étapes du processus de retour d’expérience en renforçant l’enregistrement et l’analyse des événements susceptibles de conduire à une exposition accidentelle ou non intentionnelle des personnes lors d’un acte d’imagerie médicale. Cette décision s’applique selon une approche dite «graduée», proportionnée au risque radiologique pour les personnes exposées. Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2019  227 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 07