Rapport de l'ASN 2019

6. Le radiodiagnostic médical et dentaire 9. Une indication désigne un signe clinique, une maladie ou une situation affectant un patient, qui justifie l’intérêt d’un traitement médical ou d’un examen médical. 6.1  La présentation des équipements Le radiodiagnostic médical est fondé sur le principe de l’atté‑ nuation différentielle des rayons X dans les organes et tissus du corps humain. Les informations sont recueillies sur des supports numériques permettant le traitement informatique des images obtenues, leur transfert et leur archivage. Le radiodiagnostic est une des plus anciennes applications médi‑ cales des rayonnements ionisants ; il regroupe toutes les moda‑ lités d’exploration morphologique du corps humain utilisant les rayons X produits par des générateurs électriques. Occupant une grande place dans le domaine de l’imagerie médicale, il com‑ prend diverses techniques (radiologie conventionnelle, radiologie associée à des pratiques interventionnelles, scanographie, mam‑ mographie) et une très grande variété d’examens (radiographie du thorax, scanner thoraco‑abdomino‑pelvien…). La demande d’examen radiologique par le médecin doit s’inscrire dans une stratégie diagnostique tenant compte des informations déjà connues chez le patient, de la question posée, du bénéfice attendu pour le patient, du niveau d’exposition de l’examen et de l’historique des doses et des possibilités offertes par d’autres techniques d’investigation non irradiantes. Un guide à usage des médecins ( Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale ) précise les examens les plus appropriés à demander en fonction des situations cliniques. 6.1.1 Le radiodiagnostic médical • La radiologie conventionnelle La radiographie conventionnelle (réalisation de clichés radio‑ graphiques) représente, en nombre d’actes, la grande majorité des examens radiologiques réalisés. Il s’agit principalement des examens du squelette, du thorax et de l’abdomen. La radiologie conventionnelle peut être mise en œuvre dans des installations fixes réservées au radiodiagnostic ou, ponctuellement, à l’aide d’appareils mobiles si la situation clinique du patient le justifie. • L’angiographie Cette technique utilisée pour l’exploration des vaisseaux sanguins fait appel à l’injection d’un produit de contraste radio‑opaque dans les vaisseaux qui permet de visualiser l’arbre artériel (arté‑ riographie) ou veineux (phlébographie). Les techniques d’angio‑ graphie bénéficient d’un traitement informatique des images (de type angiographie de soustraction digitale). • La mammographie Compte tenu de la constitution de la glande mammaire et de la finesse des détails recherchés pour un diagnostic, des appareils spécifiques (mammographes) sont utilisés. Ils fonctionnent sous une faible tension et offrent une haute définition et un contraste élevé. Ils sont notamment utilisés dans le cadre du programme national de dépistage du cancer du sein. L’ASN a été sollicitée et a rendu un avis favorable sur le projet de décision relative aux contrôles de qualité interne et externe des installations de mammographie numérique. Cette décision met à jour les contrôles réalisés sur des mammographes 2D et prévoit des contrôles de qualité externes sur les dispositifs de tomosynthèse. En effet, la tomosynthèse, nouvelle technique d’imagerie tridimensionnelle du sein, se développe en Europe sans aucun contrôle qualité. Les évaluations de cette technique, en cours dans plusieurs États européens, devraient permettre d’en déterminer les avantages par rapport à la technique d’imagerie planaire traditionnelle. À ce jour, cette technique n’est pas validée pour être employée dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein. • La scanographie Les appareils de scanographie, appelés aussi tomodensitomètres (TDM), utilisent un faisceau de rayons X émis par un tube qui se déplace selon une spirale autour du corps du patient (scanner hélicoïdal). S’appuyant sur un système informatique d’acquisition et de traitement d’images, ils permettent la reconstitution en trois dimensions des organes avec une qualité d’image très supérieure à celle des appareils de radiologie conventionnelle. Le nombre de rangées de détecteurs (scanner multicoupe ou scanner volumique) s’est accru sur les appareils récents, améliorant la finesse des coupes. Un examen peut comporter plusieurs acquisitions hélicoïdales sur une même région anatomique (avec ou sans injection de produit de contraste) ou sur différentes régions anatomiques. Cette technique peut, comme l’imagerie par résonance magné‑ tique (IRM), être associée avec l’imagerie fonctionnelle fournie par la médecine nucléaire afin d’obtenir des images de fusion associant les informations fonctionnelles aux informations structurelles. Les technologies développées ces dernières années rendent les examens plus faciles et plus rapides à réaliser, et ont entraîné une extension des possibilités d’exploration (exemple des acqui‑ sitions volumiques en mode dynamique) et des indications (9) . La mise sur le marché d’équipements de scanographie mobiles pour un usage peropératoire est à souligner, ainsi que l’augmentation des actes interventionnels radioguidés sous scanner. En contrepartie, ces évolutions technologiques ont entraîné une multiplication des examens, responsables d’une augmentation des doses délivrées aux patients, renforçant la nécessité d’une décli‑ naison stricte des principes de justification et d’optimisation (voir chapitre 1). Des progrès techniques permettent toutefois un nou‑ veau mode de reconstruction des images grâce à la reconstruction itérative. La scanographie peut ainsi bénéficier d’une réduction de dose pour une image de qualité constante. Les équipements peuvent également être dotés d’outils de réduction de dose. • La téléradiologie La téléradiologie offre la possibilité de conduire la réalisation et d’interpréter des examens de radiologie réalisés dans un site à dis‑ tance. Les échanges doivent s’effectuer dans la stricte application de la réglementation (notamment de radioprotection, de qualité de réalisation et de transfert des images) et de la déontologie. Deux modes d’échanges sont principalement pratiqués : ‒ ‒ le télédiagnostic, qui permet à un médecin de proximité (par exemple: médecin urgentiste), non radiologue, de réaliser l’examen puis de télétransmettre les images à un radiologue, en vue d’obtenir une interprétation. Le radiologue peut intervenir, le cas échéant au cours de l’examen, pour guider le manipulateur en électroradiologie dans la réalisation de l’examen et le recueil des images. Dans ce cas, le médecin de proximité est considéré comme le médecin réalisateur de l’acte et en assume la responsabilité ; ‒ ‒ la téléexpertise, qui est un échange d’avis entre deux radiolo‑ gues, l’un demandant à l’autre «radiologue expert» à distance (téléradiologue) de confirmer ou d’infirmer un diagnostic, de déterminer une orientation thérapeutique ou encore de guider la réalisation de l’examen à distance. Les modes de transmission sont sécurisés et permettent le maintien du secret médical et de la qualité des images. 226  Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2019 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS