Rapport de l'ASN 2019

Des niveaux de référence, pour les examens les plus courants, sont de plus en plus souvent élaborés au niveau local. Cette démarche permet, en outre, de fixer des niveaux d’alerte permettant de déclencher un suivi médical du patient adapté en fonction des niveaux de dose délivrée au patient. Les systèmes d’archivage et d’analyse de la dose au patient se déploient actuellement et facilitent l’élaboration des niveaux de référence et des niveaux d’alerte locaux par équipement et par type d’actes. Ces systèmes sont un atout pour la connaissance des doses précédemment reçues par le patient et son suivi. Les contrôles de qualité externes réalisés sur les dispositifs médi‑ caux sont généralement réalisés avec la bonne fréquence, et les non‑conformités étaient levées, ou en cours de mise en confor‑ mité, le jour de l’inspection, aussi bien dans les blocs opératoires que dans les services d’imagerie interventionnelle. • Plus précisément dans les blocs opératoires Au bloc opératoire, les personnels médicaux ont une connais‑ sance insuffisante des niveaux de référence pour les types d’acte pratiqué. Les arceaux de bloc, du fait de leur mobilité, sont plus rarement connectés aux systèmes d’archivage de l’établissement que les arceaux fixes des services d’imagerie interventionnelle. 5.3.3 Les événements déclarés en relation avec les pratiques interventionnelles radioguidées Un système d’enregistrement des événements est dans plus de 75% des sites inspectés, mis en place dans les établissements de santé. En 2019, 27 événements significatifs ont été déclarés dans ce domaine. Parmi ces événements : ∙ ∙ 13 événements concernent des surexpositions de patients, ayant entraîné ou non des effets déterministes, tels qu’une alopécie transitoire (2) ou une radiodermite (1) ; ∙ ∙ 9 événements concernent des expositions de professionnels ; ∙ ∙ 5 événements concernent des patientes enceintes exposées lors d’un examen interventionnel radioguidé, ces femmes ignorant leur grossesse au moment de l’exposition. Pour les ESR concernant les patients, la plupart des surexpositions étaient dues à des procédures longues, complexes. Certains de ces patients avaient eu plusieurs actes pour stabiliser leur maladie. Pour les ESR concernant les professionnels, les surexpositions déclarées étaient dues à des expositions accidentelles: pour deux cas lors du rangement de l’appareil émettant des rayonnements ionisants (appareil sous tension), dans d’autres cas pendant une procédure chirurgicale (agents non protégés dont deux profes‑ sionnelles enceintes). Un professionnel a été exposé de manière importante au niveau des mains lors de pratiques interventionnelles radioguidées. La limite réglementaire d’exposition annuelle ayant été dépassée, cet ESR a été classé au niveau 1 de l’échelle INES. L’établissement concerné a fait l’objet d’une inspection début 2019. Les autres cas concernent un dysfonctionnement de dosimètre, et une exposition volontaire d’un dosimètre. Cette année, les déclarations d’ESR au bloc opératoire sont en progression, et plus nombreuses que pour les services d’imagerie interventionnelle (16 des 27 ESR). Les inspections de ces der‑ nières années, réalisées principalement au bloc opératoire, ont permis une sensibilisation à la radioprotection des professionnels. ESR en pratiques interventionnelles radioguidées, l’importance de la formation des professionnels à la maîtrise du dispositif médical Un ESR ayant entraîné une radiodermite radique a été déclaré à l’ASN. Il est survenu à la suite de deux tentatives de pose d’un défibrillateur triple chambre à trois semaines d’intervalle qui se sont soldées par un échec de la pose. Le cardiologue a alors adressé le patient à un confrère du CHRU. La radiodermite s’est, par la suite, résolue sans complication. L’analyse de cet événement a principalement mis en évidence une faiblesse du dispositif d’intégration et de formation des professionnels médicaux nouvellement recrutés. Une nouvelle organisation a été mise en place afin de renforcer le parcours de formation de tout nouveau personnel recruté. Ce parcours formalisé prévoit notamment l’évaluation du niveau de maîtrise des règles et pratiques de radioprotection des praticiens, la réalisation des formations à la radioprotection des travailleurs et des patients, ainsi que l’habilitation à l’utilisation de l’amplificateur de brillance, l’enregistrement des attestations de formation, la mise à disposition des procédures/instructions de travail relatives à la radioprotection et la signature d’une charte de radioprotection. SYNTHÈSE Dans le domaine des pratiques interventionnelles radioguidées, l’ASN estime que les mesures qu’elle préconise depuis plusieurs années ne sont toujours pas suffisamment mises en œuvre pour améliorer la radioprotection des patients et des professionnels, notamment pour les actes de chirurgie réalisés dans les blocs opératoires. Des écarts réglementaires sont fréquemment relevés en inspection, tant du point de vue de la radioprotection des patients que de celle des professionnels, et des événements sont déclarés à l’ASN en raison de dépassements des limites de dose aux extrémités des praticiens interventionnels. L’état de la radioprotection est cependant nettement meilleur dans les services qui utilisent ces techniques depuis longtemps, par exemple dans les services d’imagerie où sont réalisées des activités de cardiologie et de neurologie interventionnelles. Un travail important de sensibilisation de l’ensemble des professionnels est nécessaire pour accompagner les professionnels médicaux, paramédicaux et administratifs des établissements pour une meilleure perception des enjeux, notamment pour les professionnels intervenant dans les blocs opératoires. Pour l’ASN, la formation continue des professionnels et l’intervention du physicien médical constituent probablement les deux points‑clé pour garantir la maîtrise des doses délivrées aux patients lors des actes interventionnels. Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2019  225 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 07