Rapport de l'ASN 2019

4.3.4 Les événements déclarés en médecine nucléaire Parmi les 62 services inspectés, 42 disposent d’un système d’en‑ registrement des événements indésirables. Ceux‑ci ont analysé ces événements et en ont fait la déclaration à l’ASN. En 2019, 145 ESR ont été déclarés, soit une diminution de 15% par rapport à 2018. Comme les années précédentes, la majorité des événements décla‑ rés concernent les patients (69%), qui avaient bénéficié d’un acte à visée diagnostique. Les événements déclarés sont, pour la plu‑ part, sans conséquence clinique attendue. • Les événements concernant les patients (100 ESR, soit 69% des ESR déclarés) La majorité des ESR concernant les patients, déclarés en méde‑ cine nucléaire, sont liés à des erreurs lors de l’administration d’un MRP à un patient (interversion de seringues ou de patients), à des erreurs de dose (dose adulte injectée à un enfant, injection d’une activité supérieure ou inférieure à l’activité prescrite…) ou à des erreurs lors de la préparation du médicament (interversion de flacons). Un cas concerne un patient qui a reçu une dose thérapeutique d’iode-131 administrée en ambulatoire, alors qu’il devait subir un examen de scintigraphie à l’iode-123. Un établissement a également signalé l’administration d’une activité de FDG multipliée par 6 par rapport à l’activité prescrite sur une cohorte de 7 patients. Trois événements ont concerné des thérapies, dont un patient qui a reçu une activité triple de celle prévue pour un traitement par iode-131, un autre qui a reçu une gélule d’iode-131 surdo‑ sée de 17% ; le troisième cas était une fuite de MRP marqué au radium-223 au niveau du raccord entre la tubulure et le cathlon du système d’injection. • Les événements concernant les professionnels (7 ESR, soit 5% des ESR déclarés) Sept événements concernant des professionnels ont été déclarés en 2019, dont des contaminations externes, une défaillance de dosimètre et une manipulation inappropriée d’un équipement d’injection de médicament radiopharmaceutique. Un événement marquant concerne l’exposition d’un travailleur pour lequel la valeur limite réglementaire d’exposition annuelle au niveau des extrémités (500 mSv) a été dépassée (classement au niveau 2 sur l ’ échelle INES ) . Le dépassement a fait l’objet d’investigations menées par le service de médecine nucléaire, qui n’ont cepen‑ dant pas permis d’identifier l’incident à l’origine de la surexpo‑ sition. L’inspection a quant à elle permis de mettre en lumière des dysfonctionnements en matière de gestion et d’analyse des dispositifs dosimétriques. • Les événements concernant le public (18 ESR, soit 12% des ESR déclarés) Quasiment tous les événements résultent de l’exposition du fœtus de femmes qui ignoraient leur grossesse. Les doses reçues étaient sans conséquence pour l’enfant ( CIPR, 2007 ) . La façon de ques‑ tionner les patientes pour détecter leur éventuelle grossesse est très variable d’un centre à l’autre. Dans un cas, l’exposition du fœtus s’est réalisée dans le cadre d’un acte thérapeutique. Le centre n’avait pas respecté la recommandation de la SFMN, qui préconise de réaliser systématiquement un test sanguin de recherche d’une grossesse, et non un test urinaire, moins sen‑ sible. Par ailleurs, une déclaration concerne l’exposition limitée de personnes à des rayonnements ionisants liée à la proximité de canalisations d’effluents radioactifs. • Les événements concernant les sources, les déchets et les effluents radioactifs (16 ESR, soit 11% des ESR déclarés) Ces ESR sont liés majoritairement à la dispersion de radionucléides (fuites d’effluents radioactifs au niveau des canalisations ou des cuves ou rejet d’effluents avant décroissance radioactive), le rejet non autorisé d’effluents dans l’environnement (vidange de cuves…) ou encore à l’évacuation de déchets vers une filière inappropriée. On notera également la contamination du sol d’une chambre par du lutétium-177 lors de la manipulation du flacon de médicament. Cet événement a également fait l’objet d’une déclaration de matériovigilance. Un établissement a déclaré une dispersion d’effluents ayant pour origine une fuite de canalisation du réseau d’évacuation des WC des chambres de RIV sur la voie publique située sous les chambres, à l’intérieur de l’établissement. Des travaux de remplacement de parties du réseau d’évacuation ont été réalisés. • Autres événements (4 ESR, soit 2% des ESR déclarés) Les autres événements ont concerné, par exemple la perte de données dosimétriques des professionnels du fait d’une panne de l’ordinateur. SYNTHÈSE La prise en compte de la radioprotection des patients et des professionnels en médecine nucléaire est satisfaisante. Dans ce secteur, également, les efforts de formation doivent être maintenus. Par ailleurs, la coordination des mesures de prévention lors d’interventions d’entreprises extérieures (pour la maintenance des appareils, l’entretien des locaux…) doit être améliorée. Un des enjeux de radioprotection tient également à une bonne gestion des effluents radioactifs, cela est d’autant plus prégnant que les thérapies avec de fortes activités administrées aux patients sont appelées à se multiplier avec, en conséquence, une augmentation de la radioactivité rejetée. 220  Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2019 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS