Rapport de l'ASN 2019

∙ ∙ 51 caméras à semi‑conducteurs (CZT), dont 7 sont couplées à un TDM, pour un total de 125000 actes annuels. Le parc des caméras TEP installées est de : ∙ ∙ 158 caméras TEP, toutes couplées à un TDM, pour un total de 486000 actes annuels ; ∙ ∙ 4 caméras TEP couplées à un IRM, pour 2 016 actes réalisés annuellement. 4.1.2 Le diagnostic in vitro Il s’agit d’une technique de biologie médicale, sans administra‑ tion de radionucléides au patient, permettant de doser certains composés contenus dans les fluides biologiques préalablement prélevés sur le patient : hormones, marqueurs tumoraux. Cette technique met en œuvre des méthodes de dosage fondées sur les réactions immunologiques (réactions antigènes‑anticorps mar‑ quées à l’iode-125), d’où le nom de dosage par radio‑immunologie ( Radio Immunology Assay – RIA ) . Les activités présentes dans les kits d’analyse prévus pour une série de dosages ne dépassent pas quelques milliers de becquerels (kBq). La radio‑immunologie est concurrencée par des techniques ne faisant pas appel à la radioac‑ tivité, telles l’immunoenzymologie ou la chimiluminescence. Quelques techniques utilisent d’autres radionucléides, comme le tritium ou le carbone-14. Là encore, les activités manipulées sont de l’ordre du kilobecquerel. 4.1.3 La radiothérapie interne vectorisée Utilisés à des fins thérapeutiques, les MRP administrés visent à délivrer une dose importante de rayonnements ionisants à un organe cible, dans un but curatif ou palliatif. Deux champs d’ap‑ plications thérapeutiques de la médecine nucléaire peuvent être distingués : l’oncologie et les affections non oncologiques (trai‑ tement de formes d’hyperthyroïdie, synoviorthèse). Plusieurs types de traitements oncologiques peuvent être distingués : ∙ ∙ les traitements administrés par voie systémique non spécifique (cancer de la thyroïde par iode-131, lymphome non hodgkinien par anticorps monoclonal marqué à l’yttrium-90, cancer de la prostate avec métastases osseuses par le radium-223, traite‑ ment des cancers neuroendocrines ou de la prostate par des molécules marquées au lutétium-177 (lutathérapie)) ; ∙ ∙ les traitements administrés par voie systémique sélective (trai‑ tement des cancers du foie par administration de microsphères marquées à l’yttrium-90 par un cathéter placé dans une artère). Certaines thérapies nécessitent l’hospitalisation des patients pendant plusieurs jours dans des chambres spécialement amé‑ nagées du service de médecine nucléaire pour assurer la radio‑ protection du personnel, des proches du patient et de l’environ‑ nement. La protection radiologique de ces chambres est adaptée à la nature des rayonnements émis par les radionucléides et des cuves recueillent les urines contaminées des patients. C’est en particulier le cas du traitement de certains cancers thyroïdiens après intervention chirurgicale. Ils sont réalisés par l’administra‑ tion d’activités d’iode-131 variant de 1,1 GBq à 5,5 GBq. Selon l’enquête réalisée en 2018 auprès des unités de médecine nucléaire, en 2017 : ∙ ∙ 6377 patients ont bénéficié d’un traitement avec administra‑ tion d’iode-131 (avec hospitalisation) ; ∙ ∙ 270 patients ont bénéficié d’un traitement avec administra‑ tion de lutétium-177 ; ∙ ∙ 426 patients ont bénéficié d’un traitement avec administra‑ tion d’yttrium-90, dont 230 avec SIR‑Spheres® et 196 avec TheraSphere® ; ∙ ∙ 101 patients ont bénéficié d’un traitement avec administra‑ tion de radium-223. Pour les utilisations à des fins de thérapie, 155 chambres de RIV sont réparties dans 44 services de médecine nucléaire (voir graphique 9). D’autres traitements peuvent être réalisés en ambulatoire. Ils consistent, par exemple, à traiter une hyperthyroïdie par admi‑ nistration d’iode-131, les douleurs des métastases osseuses d’un cancer par le strontium-89 ou le samarium-153, le cancer de la prostate avec métastases osseuses par le radium-223. On peut aussi réaliser des traitements des maladies inflammatoires des articulations grâce à des colloïdes marqués à l’yttrium-90, à l’erbium-169, ou au rhénium-186. Enfin, la radio‑immunothéra‑ pie permet de traiter certains lymphomes au moyen d’anticorps marqués à l’yttrium-90. Plus de 6 500 patients ont été traités en 2017 sans hospitalisa‑ tion, principalement pour des traitements à l’iode-131 et, dans une moindre mesure, pour des synoviorthèses ou des traitements palliatifs de douleurs métastatiques. 4.1.4 La recherche impliquant la personne humaine en médecine nucléaire La recherche impliquant la personne humaine en médecine nucléaire est particulièrement dynamique ces dernières années, de nouveaux radionucléides et vecteurs faisant régulièrement l’objet de protocoles. Les recherches portant sur l’utilisation de nouveaux traceurs se poursuivent autant en imagerie diagnostique (fluor-18-fluoroestradiol, développement de peptides marqués au gallium-68, utilisation cardiaque de l’iode-124, exploration de la ventilation pulmonaire par aérosols marqués au gallium-68…) qu’en thérapie (développement de nouvelles molécules marquées au lutétium-177, molécules marquées au cuivre-64…). L’utilisation de nouveaux MRP nécessite d’intégrer le plus en amont possible les exigences de radioprotection associées à leur emploi. En effet, compte tenu des activités mises en jeu, des caractéristiques de certains radionucléides et des préparations à réaliser, l’exposition des opérateurs et l’impact sur l’environne‑ ment nécessitent la mise en place de mesures adaptées. 4.2  Les règles d’aménagement des installations de médecine nucléaire Compte tenu des contraintes de radioprotection liées à la mise en œuvre de radionucléides en sources non scellées, les services de médecine nucléaire sont conçus et organisés pour recevoir, stocker, manipuler en vue de leur administration aux patients des sources radioactives non scellées ou les manipuler en laboratoire (cas de la radio‑immunologie). Des dispositions sont également prévues pour la collecte, l’entreposage et l’élimination des déchets et effluents radioactifs produits dans l’installation, notamment pour les radionucléides contenus dans les urines des patients. • Conformité à la décision n° 2014-DC-0463 Les services de médecine nucléaire doivent répondre aux règles prescrites par la décision n° 2014-DC-0463 de l’ASN du 23 octobre 2014   relative aux règles techniques minimales de conception, d’exploitation et de maintenance auxquelles doivent répondre les installations de médecine nucléaire in vivo . Cette décision précise en particulier les règles pour la ventilation des locaux des services de médecine nucléaire et des chambres accueillant les patients qui bénéficient notamment d’un traite‑ ment du cancer de la thyroïde avec l’iode-131. Le Guide n° 32 pré‑ cisant certains points de cette décision a été publié par l’ASN en mai 2017 et sera mis à jour en 2020. La conformité était attendue au 1 er juillet 2015 pour les installations de médecine nucléaire et au 1 er juillet 2018 pour les chambres de RIV. Toutefois, les services autorisés avant Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2019  217 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 07