Rapport de l'ASN 2019

3. La curiethérapie La curiethérapie permet de traiter, de façon spécifique ou en complé‑ ment d’une autre technique de traitement, des tumeurs cancéreuses. Cette technique consiste à implanter, au contact ou à l’intérieur des tumeurs solides à traiter, des radionucléides, exclusivement sous forme de sources scellées. Les principaux radionucléides employés en curiethérapie sont l’iridium-192 et l’iode-125. La curiethérapie met en œuvre trois types de techniques (détail‑ lées ci‑après) en fonction des indications. Soixante-deux centres de curiethérapie sont autorisés par l’ASN, dont 49 utilisent la technique de haut débit de dose. En 2019, l’ASN a délivré 31 autorisations. Pour la plupart, il s’agissait de mise à jour de l’autorisation existante. 3.1  La présentation des techniques 3.1.1 La curiethérapie à bas débit de dose (ou Low Dose‑Rate , LDR) ∙ ∙ délivre des débits de dose compris entre 0,4 et 2 Gy/h (grays/ heure) ; ∙ ∙ au moyen de sources d’iode-125, sous forme de grains, implantées de façon permanente ou de sources de césium-137 à application temporaire. Indications : ∙ ∙ Traitement de cancers de la prostate. Mis en place de façon permanente dans la prostate du patient, les grains ont une acti‑ vité unitaire comprise entre 10 et 30 MBq (mégabecquerels). Un traitement nécessite environ une centaine de grains, soit une activité totale de 1 à 2 GBq (gigabecquerels). ∙ ∙ Traitement de certaines tumeurs ophtalmiques par implants tem‑ poraires d’iode-125 placés dans un insert en silicone (8 à 24 grains par disque), recouvert d’un disque en or‑titane. La taille des grains est la même que pour le traitement de la prostate, mais l’activité est supérieure (environ 200 MBq par grain). Les implants sont posés au bloc opératoire sous anesthésie générale et le traitement dure de 1,5 jour à une semaine, en hospitalisation. ∙ ∙ Traitement de tumeurs de l’endomètre ou du col utérin par curiethérapie au césium-137. Le traitement se passe dans une chambre d’hospitalisation protégée à l’aide d’un projec‑ teur de sources de césium-137 (activité d’environ 8,2 GBq). Le traitement dure de 2 à 5 jours en hospitalisation. Cette technique est très peu utilisée, au profit de la technique de curiethérapie à débit de dose pulsé. 3.1.2 La curiethérapie à débit de dose pulsé (ou Pulsed Dose‑Rate , PDR) ∙ ∙ délivre des débits de dose compris entre 2 et 12 Gy/h ; ∙ ∙ au moyen de sources d’iridium-192 présentant une activité maximale de 18,5 GBq et mise en œuvre avec un projecteur de source spécifique. Indications : principalement les cancers gynécologiques, plus rarement les cancers des bronches, de l’œsophage et, exception‑ nellement, du sein et de la prostate. Cette technique nécessite l’hospitalisation du patient durant plusieurs jours dans une chambre ayant des protections radio‑ logiques adaptées à l’activité maximale de la source radioactive utilisée. Elle repose sur l’utilisation d’une seule source radioactive se déplaçant pas à pas et s’arrêtant dans des positions et pour des durées prédéterminées. Les doses sont délivrées par séquence de 5 à 20 minutes, voire 50 minutes, toutes les heures pendant la durée du traitement prévu, d’où la dénomination de curiethérapie pulsée. La curiethérapie pulsée présente des avantages en matière de radioprotection : ∙ ∙ pas de manipulation des sources ; ∙ ∙ pas d’irradiation continue, ce qui permet la réalisation des soins aux patients sans irradiation du personnel ou interrup‑ tion du traitement. En revanche, il est nécessaire d’anticiper de possibles situations accidentelles liées au fonctionnement du projecteur de source et au débit de dose élevé délivré par les sources utilisées. 3.1.3 La curiethérapie à haut débit de dose (ou High Dose‑Rate , HDR) ∙ ∙ délivre des débits de dose supérieurs à 12 Gy/h ; ∙ ∙ au moyen de sources d’iridium-192 présentant une activité maximale de 370 GBq et mise en œuvre avec un projecteur de source spécifique (certains projecteurs utilisent une source de cobalt-60 de haute activité). Erreurs « de côté », une attention tout au long du parcours de radiothérapie du patient Les erreurs dites «de côté» (ou erreurs de latéralité) sont des causes fréquentes d’ESR déclarés à l’ASN, et classés le plus souvent au niveau 2 de l’échelle ASN‑SFRO. L’ASN avait publié en 2014 (en concertation avec les professionnels) un bulletin sur La sécurité du patient en radiothérapie dédié à ce thème (n° 6). Depuis, pour un total de 29 événements de niveau 2  et deux événements de niveau 2+ sur la période 2014‑2019, 9 erreurs «de côté» ont été déclarées, dont 2 en 2019. Ces erreurs peuvent survenir à des étapes diverses, du début à la fin du parcours de radiothérapie d’un patient: ཛྷ ཛྷ lors de la prescription médicale qu’elle soit manuscrite ou informatique par absence de recours à des documents du dossier médical (compte rendu chirurgical ou d’anatomie pathologie) pour contrôler la latéralité ; ཛྷ ཛྷ lors de l’imagerie par erreur ou absence de positionnement gauche/droit sur les images ; ཛྷ ཛྷ lors de la planification dosimétrique ; ཛྷ ཛྷ lors de la définition des repères de positionnement du patient ; ཛྷ ཛྷ lors de la réalisation d’une ou plusieurs séances de radiothérapie. Afin de prévenir ces erreurs, une traçabilité de la latéralité de l’ensemble des organes pairs est indispensable dans tous les documents et tout au long du parcours du patient. Tout doute doit être levé par une revue collégiale du dossier de radiothérapie. Enfin, la participation active du patient ou de son accompagnant est également un élément essentiel pour éviter ce type d’erreur. Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2019  211 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 07